- •Сестринская история болезни
- •Курс__3___________________
- •I. Титульный лист
- •II. Лист первичного сестринского обследования
- •Структура психологического портрета
- •Психологический портрет пациента
- •Сестринский диагноз
- •Дневник наблюдения за динамикой проблем пациента
- •Лист сестринского динамического наблюдения пациента
- •Динамика лекарственной терапии
- •1 Сутки
- •Динамика лекарственной терапии
- •2 Сутки
- •Динамика лекарственной терапии
- •3 Сутки
- •Динамика лекарственной терапии
- •4 Сутки
- •Динамика лекарственной терапии
- •5 Сутки
- •Динамика лекарственной терапии
- •6 Сутки
- •Подготовка пациента к назначенным за период наблюдения обследованиям
- •Индивидуальный план обучения пациента
- •Тезисы беседы с пациентом
- •Сестринские рекомендации при выписке пациента
- •Психологический портрет пациента
- •Психологические состояния
- •Социально- психологические проблемы межличностных отношений.
- •Отношение к своему здоровью:
- •Оценка работы медицинской сестры пациентом и родственниками
- •10.Как вы считаете, какими качествами должна обладать идеальная медсестра? Вниманием, пониманием и знанием своего дела.
- •Оценка работы медицинской сестры руководителем
Сестринский диагноз
1. Настоящие проблемы пациента:
1.1.Приоритетная (ые)
Жажда и сухость во рту
1.2. Проблемы промежуточные и/или вторичные
Сухость кожных покровов вследствие нарушения питания тканей
Частое и обильное мочеиспускание вследствие обильного питья
Нарушение сна вследствие частых ночных мочеиспусканий
Трещина слизистой оболочки нижней губы вследствие нарушения питания тканей
Неустойчивость организма к стрессам вследствие дефицита знания о болезни
Психоэмоциональное напряжение вызвано боязнью инсулинотерапии
Частичное ограничение самообслуживания вследствие слабости
2. Потенциальные проблемы
Риск развития диабетической комы
Риск развития гипогликемической комы
Риск развития диабетической ангиопатии
Риск диабетической нейропатии
Риск развития «диабетической стопы»
Риск развития диабетической нефропатии
Риск развития диабетической дермопатии
Риск развития диабетической энцефалопатии
ИО (пациента) Т. М. Н.
Отделение: эндокринологическое палата: № 35 Дата»20» марта 2015 г.
Проблема: Жажда и сухость во рту
№ |
Цель сестринского вмешательства |
План сестринского вмешательства |
Результат (цель достигнута, не дос-тигнута, достигута не полностью) |
||
зависимые |
взаимозависимые |
независимые |
|||
1
2
|
Краткосрочная Способствовать уменьшению жажды к 5 дню Долгосрочная: Способствовать уменьшению жажды к дню выписки
|
Выполнять назначение врача. Лекарственные препараты: Протрофан |
Подготовить пациента к процедурам: -крови на сахар -общий анализ мочи -общий анализ крови |
1.Туалет полости рта: -полоскание 6-8 раз -чистка зубов 2 раза в день 2.Приём жидкости небольшими глотками. 3.Обучить контролю сахара в крови. 4.Соблюдение диеты -научить считать еду в хлебных единицах -беседа с родственниками о передаваемых продуктах -контроль передач. |
1.Жажда уменьшилась к 5 дню, цель достигнута полностью 2.Цель достигнута полностью. |
Проблема Частое и обильное мочеиспускание
№ |
Цель сестринского вмешательства |
План сестринского вмешательства |
Результат (цель достигнута, не дос-тигнута, достигута не полностью) |
||
зависимые |
взаимозависимые |
независимые |
|||
1
2
|
Краткосрочная Способствовать уменьшению частого и обильного мочеиспускания к 5 дню. Долгосрочная: Способствовать уменьшению частого и обильного мочеиспускания к дню выписки |
|
Подготовить пациента к процедурам: -суточная моча на сахар -биохимия крови |
1.Корректировка диеты 2.Корректировка приёма жидкости. 3.Туалет половых органов о промежности. 4.Смена нательного и постельного белья по необходимости. |
1.Мочеиспускание уменьшилось к 5 дню, цель достигнута полностью. 2.Цель достигнута полностью |
Проблема: Нарушение сна
№ |
Цель сестринского вмешательства |
План сестринского вмешательства |
Результат( ель достигнута, не достигнута, достигнута не полностью) |
||
зависимые |
взаимозависимые |
независимые |
|||
1
|
Краткосрочная: Способствовать улучшению сна к 3 дню Долгосрочная: Способность улучшению сна к выписки
|
Выполнять назначение врача. Лекарственные препараты: Никотиновая кислота |
Консультация сосудистого хирурга |
1.Проветрить помещение 2.Обеспечить пациенту покой. 3.Соблюдение питьевого режима и диеты. |
1.Сон улучшился к 3дню, цель достигнута полностью 2.Сон улучшился к выписке, цель достигнута |
Проблема: Дефицит знаний о болезни
№ |
Цель сестринского вмешательства |
План сестринского вмешательства |
Результат (цель достигнута, не достигнута, достигнута не полностью) |
||
зависимые |
взаимозависимые |
независимые |
|||
1
2
|
Краткосрочная: Способствовать занятиям пациента по программе «школа сахарного диабета» Долгосрочная: усвоение пациентом полученных знаний к выписке.
|
Выполнять назначения врача. Лекарственные препараты: Карсил |
Консультация диетолога.
Подготовка пациента к ЭКГ |
1.Беседа с пациентом о его заболевании. 2.Обучение самопомощи при гипо и гипергликемической коме 3.Обучить правилам ухода за стопами. 4..Обучить подсчёту калорий по счёту единиц. |
1.Пациент обучился в школе сахарного диабета. Цель достигнута полностью. 2.Пациент усвоил все знания о своей болезни к выписке, цель достигнута полностью |
Проблема: Психоэмоциональное волнение по поводу инсулинотерапии.
№ |
Цель сестринского вмешательства |
План сестринского вмешательства |
Результат (цель достигнута, не достигнута, достигнута не полностью) |
||
зависимые |
взаимозависимые |
независимые |
|||
1
2 |
Краткосрочная: Способствовать получению информации о инсулинотерапии. Долгосрочная: Усвоение информации об инсулинотерапии к дню выписке.
|
Выполнять назначение врача. Лекарственные препараты: Пирацетам |
Консультация психолога. Подготовка к ФЛГ |
1.Объяснить устройство шприц- ручки 2.Рассказать о видах инсулина. 3.Показать место постановки инсулина 4.Показать технику введения инсулина. 5.Контроль за самовведением инсулина. 6.Объяснить время приёма пищи после инсулина |
1.Пациент получил информацию, цель достигнута 2.Пациент усвоил информацию к выписке. Цель достигнута полностью. |
Проблема: Трещина на слизистой оболочке нижней губы.
№ |
Цель сестринского вмешательства |
План сестринского вмешательства |
Результат (цель достигнута, не дос-тигнута, достигута не полностью) |
||
зависимые |
взаимозависимые |
независимые |
|||
1
2 |
Краткосрочная Способствовать уменьшению трещины на слизистой оболочке нижней губы к 3 дню. Долгосрочная: Способствовать заживлению трещины на нижней губе к выписке. |
Выполнять назначение врача. Лекарственные препараты: метилурацил |
Консультация диетолога
|
1.Провести беседу о необходимости ежедневного туалета полости рта и после каждого приёма пищи. 2.Провести беседу с правильности применения назначенного лекарственного препарата 3.Контроль правильности выполнения назначения врача. |
1.Трещина на слизистой оболочке нижней губы уменьшилась к 3 дню, цель достигнута полностью. 2. Трещина на слизистой оболочке нижней губы зажила к выписке, цель достигнута полностью. |
Проблема: Сухость кожных покровов.
№ |
Цель сестринского вмешательства |
План сестринского вмешательства |
Результат (цель достигнута, не дос-тигнута, достигута не полностью) |
||
зависимые |
взаимозависимые |
независимые |
|||
1
2 |
Краткосрочная Способствовать уменьшению сухости кожных покровов к 3 дню. Долгосрочная: Способствовать нормализации состояния кожных покровов |
Выполнять назначение врача: назначить диету. |
Консультация диетолога
|
1.Провести беседу о необходимости соблюдении питьевого режима, диеты и ношение х/б одежды. 2.Менять нательное и постельное бельё по необходимости |
1.Сухость кожных покровов уменьшилась к 3дню, цель достигнута полностью 2.Состояние кожи нормализовалось к выписке, цель достигнута полностью |