Сестринская история болезни

ПОТРЕБНОСТИ

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные

Объективные данные

ДЫХАНИЕ

Одышка: да нет

Кашель: да нет

Мокрота: да нет

Требуется ли специальное положение в постели да нет

Дополнения (замечания) сестры: дыхательная активность достаточная, риск застойных явлений в легких отсутствует

Окраска кожных покровов и слизистых: бледные и сухие

Частота дыхания: 18 в мин.

Глубина дыхания: поверхностное

Ритм дыхания: ритмичный

Одышка (экспираторная,

инспираторная, смешанная)

Мокрота (гнойная, кровянистая,

серозная, пенистая), нет

запах (да, нет)

Пульс: 88 в мин.; ритмичный, аритмичный

АД: 120/80мм рт. ст.

ПРОБЛЕМА НЕ ВЫЯВЛНА

ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ

1)ЖАЖДА И СУХОСТЬ ВО РТУ

Жажда: да нет

Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует)

Что предпочитает: каши, мясо, супы

Погрешности в диете: да нет

Диспепсия (изжога, отрыжка, тошно-

та, рвота) да нет

Сухость во рту: да нет

Способность самостоятельно питаться да нет

Дополнения (замечания) сестры: необходимость соблюдать диету.

Диета № 9

Рост 178 см

Вес 75 кг

Суточное потребление

Жидкости: до 5 л. в сутки

Характер рвотных масс: нет

Зубные протезы (да, нет)

Нарушение жевания (да, нет)

Нарушение глотания (да, нет)

Гастростома (да, нет)

Субъективные данные

Объективные данные

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ВЫДЕЛЕНИЕ

К ратность стула: ежедневно

Характер стула (жидкий, твердый,

оформленный)

Патологические примеси - да нет

Недержание кала - да нет

Мочеиспускание (нормальное, болезненное,

затруднено, недержание, недержание)

Суточное количество: повышено

Встает ночью - да нет

Способность самостоятельно пользоваться туалетом - да нет

Дополнения (замечания ) сестры:

Частое и обильное мочеиспускание связано с большим употреблением жидкости.

Колостома (илеостома)

Вздутие живота (да, нет)

Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)

Катетер: отсутствует

Цистостома (да, нет)

Отеки (да, нет)

СОН

Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)

Постельный комфорт - да нет

Дополнения (замечания) сестры: нарушение сна вызвано частыми ночными мочеиспусканиями

Спит ночью - да нет

Днем - да нет

ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ

4)СУХОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

5)ТРЕЩИНА НА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ НИЖНЕЙ ГУБЫ

6)ЧАСТИЧНЫЙ ДИФИЦИТ САМОУХОДА

Зуд - да нет

Заботится ли о своей внешности:

да нет

Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена – да нет

Дополнения (замечания) сестры:

Обратить внимание пациентки на тщательный туалет полости рта

Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная)

Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность): нет

Тургор: норма

Пролежни: отсутствуют

Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь)

Слизистые оболочки: на слизистой оболочке нижней губы трещина

Запах изо рта - да нет

Если "да" – какой? ________________

Санитарная обработка (полная,

частичная)

Субъективные данные

Объективные данные

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Озноб: да нет

Чувство жара: да нет

Дополнения/Замечания сестры: измерение температуры тела два раза в сутки

Температура тела: 36.6

ПРОБЛЕМА НЕ ВЫЯВЛЕНА

БЕЗОПАСНОСТЬ

7)ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ НАПРЕЖЕНИЕ 8)ДЕФИЦИТ ЗНАНИЯ О БОЛЕЗНИ

Факторы риска:

Аллергия: нет

Курение: не курит

Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет)

Падения возможны при ходьбе или с кровати - да нет

Частые стрессовые ситуации – да нет

Отношение к болезни: психоэмоциональное напряжение связано с болезнью

Способность самостоятельно принимать лекарства: да нет

Потребность в информации: да нет

Боль (локализация, интенсивность, иррадиации) отсутствует

Что дает облегчение: введение инсулина, диета.

Дополнения (замечания) сестры: пациентка выразила желание посещать школу сахарного диабета.

Ориентация во времени и простран-стве, собственной личности сохранена: да нет

(бывают эпизоды дезориентации)

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Способность самостоятельно поддер-живать свою безопасность: да нет

___________________________________________________________________________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДВИЖЕНИЕ

Передвигается самостоятельно - да нет

Передвигается с помощью: без помощи

Ходит до туалета (да, нет)

Поворачивается в постели - да нет

Дополнения/Замечания

Сестры: двигательная активность соответствует возрасту

Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специаль-ное)

ПРОБЛЕМА НЕ ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные

Объективные данные

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ОБЩЕНИЕ

Семейное

Положение: муж, дочь и две внучки

Поддержка семьи (да, нет)

Поддержка вне семьи: друзья, коллеги по работе

Трудности при общении: отсутствуют

Дополнения (замечания) сестры:

Внимание семьи достаточное для обеспечения психологической поддержки

Сознание ясное

Речь (нормальная, нарушена,

отсутствует)

Память: хорошая

Зрение (нормальное, нарушено)

Слух (нормальный, снижен)

9)ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ ДИСКОМФОРТ

ОТДЫХ И ТРУД

10)ВРЕМЕННОЕ СНИЖЕНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Досуг: читает книги, смотрит телевизор

Трудоспособность - да нет

Дополнения (замечания ) сестры: необходимость в снижении физических нагрузок

Нарушенные потребности

Проблемы пациента

1.Питание и питьё

2.Выделение

3.Сон

4.Гигиена и смена одежды

5.Безопасность

6.Общение

7.Отдых и труд

1. Жажда и сухость во рту

2. Частое и обильное мочеиспускание

3. Нарушение сна

4. Сухость кожных покровов

5. Трещина на слизистой оболочке нижней губы

6. Частичный дефицит самоухода

7. Психоэмоциональный дискомфорт

8. Дефицит знаний о болезни

9. Психоэмоциональный дискомфорт

10.Временное снижение трудоспособности