Клиническая задача №1

Больной М., 30 лет, поступил в клинику с жалобами на повышение температуры до 37,5°С, боли и «опухание» коленных суставов, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, общую слабость, быструю утомляемость. Из анамнеза: У тети по линии матери в молодом возрасте диагностирован порок сердца. Из перенесенных заболеваний отмечает коклюш в детском возрасте, а также частые ангины. Около 3-х недель назад «на ногах» перенес очередную ангину, протекавшую с болями в горле, повышением температуры тела до 37,3°С. Через 2 недели появились боли при ходьбе в коленных суставах, припухлость, дискомфорт в области сердца, небольшая одышка и перебои при умеренной физической нагрузке.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,3°С, кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, отмечается отечность, гиперемия, гипертермия и диффузная болезненность в области коленных суставов. При осмотре полости рта миндалины увеличены. В легких везикулярное дыхание, патологических дыхательных шумов нет, ЧДД 17 в мин. При перкуссии сердца левая граница на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, остальные границы в норме. При аускультации сердечные тоны приглушены, единичные экстрасистолы, мягкий систолический шум на верхушке, ЧСС 90 в мин., АД 112/74 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

В ОАК: эритроциты -4,3х10¹²/л, лейкоциты -13,1х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 11%, сегментоядерные - 67%, СОЭ 37 мм/час. БАК: СРБ +++, фибриноген - 5,5 г/л, титр анти-стрептолизина О 1:400 (в норме ….). На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 100 в мин, вертикальное положение ЭОС, РQ - 0,24 с, QRS - 0,08 с, единичные предсердные экстрасистолы. ЭхоКС: створки клапанов не изменены.

1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2.Интерпретируйте результаты дополнительных исследований.

3.Определите тактику лечения.

Ответ:

1.Острая ревматическая лихорадка, олигоартрит, кардит, недостаточность кровообращения 2 степени.

Диагноз поставлен на основании: паспортной части: больной 30 лет; жалоб: повышение температуры до 37,5°С, боли и «опухание» коленных суставов, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, общую слабость, быструю утомляемость; anamnesis morbi Около 3-х недель назад «на ногах» перенес очередную ангину, протекавшую с болями в горле, повышением температуры тела до 37,3°С. Через 2 недели появились боли при ходьбе в коленных суставах, припухлость, дискомфорт в области сердца, небольшая одышка и перебои при умеренной физической нагрузке; anamnesis vitae У тети по линии матери в молодом возрасте диагностирован порок сердца, отмечает коклюш в детском возрасте, а также частые ангины; ; данных объективного обследования: состояние средней тяжести, температура тела 37,3°С, отмечается отечность, гиперемия, гипертермия и диффузная болезненность в области коленных суставов. При осмотре полости рта миндалины увеличены. При перкуссии сердца левая граница на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, остальные границы в норме. При аускультации сердечные тоны приглушены, единичные экстрасистолы, мягкий систолический шум на верхушке, ЧСС 90 в мин.; данных дополнительного обследования:

ОАК: лейкоцитоз,нейтрофилез, увеличен СОЭ, БАК:СРБ ++, титр анти-стрептолизина О повышен,

ЭКГ-тахикардия, единичные экстрасистолы

2.Интерпретация:

ОАК: лейкоцитоз,нейтрофилез, увеличен СОЭ,

БАК: СРБ++-положит, фибриноген - 5,5 г/л-повышен, анти-стрептолизина повышен

ЭКГ: тахикардия, экстрасистолы

3.план лечения: Госпитализация, строгий постельный режим, диета №10 с ограни­чением соли, углеводов, увеличением содержания белка, богатая витаминами.Учитывая недавнюю ангину, наличие хронического тонзиллита, показана антибиотикотерапия –бензилпенициллин, амоксицилин.Для воздействия на воспалительный процесс показан прием диклофенака в дозе 100-150 мг/сут в течение 2 месяцев. Однако с учетом высокой активности заболевания целесообразен прием и глюкокортикоидов (преднизолон 30 мг/сут с постепенным сни­жением дозы в течение 20-30 дней). Сердечгликоз, ингибит АПФ, витамины (аскорб к-ту, витгр В).

Клиническая задача №2

Пациентка Н, 17 лет поступила в стационар с жалобами на боли в коленных суставах при ходьбе, повышение температуры тела до 37,3С, общую слабость, повышенную утомляемость.

Из анамнеза известно, что работает на складе в холодном помещении. Из перенесенных болезней отмечает частые простудные заболевания. Наследственность не отягощена. Отмечается аллергическая реакция на пенициллин в виде крапивницы.

2 недели назад перенесла ангину, протекавшую с повышением температуры до 38,5 С, болями в горле. На фоне антибактериальной терапии боли в горле прошли, температура тела нормализовалась. Однако в течение последней недели вновь повысилась температура до субфебрильных цифр, появились боли в коленных суставах.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,0°С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Лимфатические узлы не увеличены, за исключением поднижнечелюстных и околоушных. Отеков нет. Суставы визуально не изменены. Отмечается небольшая диффузная болезненность в коленных суставах. В легких везикулярное дыхание, патологических дыхательных шумов нет, ЧДД 19 в мин. Перкуторно границы сердца не расширены. При аускультации тоны приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС 96 в мин., АД 123/84 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

ОАК: лейкоциты -10х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы- 2%, сегментоядерные -71%, СОЭ 28 мм/ч., СРБ ++. Титр антител к антистрептолизину О 1:350. На ЭКГ ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС 96 в мин, PQ 0,18 с, QRS 0,08 с. Нарушений ритма не зафиксировано. При рентгенографии легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Интерпретируйте результаты дополнительных исследований.

Определите тактику лечения.

Ответ:

1.клинич диагноз: ОРЛ:кардит, олигоартрит,лихорадка.

Поставлен на основании: паспортной части: пациентка 17 лет; жалоб: боли в коленных суставах при ходьбе, повышение температуры тела до 37,3С, общую слабость, повышенную утомляемость; anamnesis morbi: 2 недели назад перенесла ангину, протекавшую с повышением температуры до 38,5 С, болями в горле. На фоне антибактериальной терапии боли в горле прошли, температура тела нормализовалась. Однако в течение последней недели вновь повысилась температура до субфебрильных цифр, появились боли в коленных суставах; anamnesis vitae работает на складе в холодном помещении,отмечает частые простудные заболевания. аллергия реакция на пенициллин в виде крапивницы; данных объективного обследования: Температура тела 37,0°С, увеличены поднижнечелюстные и околоушные л/у; данных дополнительного обследования:

ОАК: лейкоцитоз, повыш СОЭ,СРБ-положит, Титр антител к антистрептолизину повышен, ЭКГ: тахикардия

2. интерпретация:

ОАК: лейкоцитоз Повышен СОЭ

Срб положит.

Повышение титра антител к антистрептолизину

ЭКГ: тахикардия

3.план лечения: Госпитализация. Постельный режим. Диета №10. Ограничение поваренной соли. Учитывая невысокую активность ревматического процесса, глюкокортикостероиды в настоящее время не показаны. Следует назначить НПВС (диклофенак натрия 150 мг в день или индометацин в аналогичной дозе) в сочетании с препаратами, снижающими желудочную секрецию (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или блокаторы протон­ной помпы). При затяжном характере заболевания рекомендуется добавить аминохинолиновые препараты (плаквенил, делагил). Учитывая недав­нюю ангину, необходимо продолжение антибиотикотерапии. Пре­паратами выбора при острой ревматической лихорадке являются антибиотики пенициллинового ряда, но т. к. у больной аллергия на преппеницил ряданужно назначить макролиды (спирамицин, азитромицин, рокситромицин).

Клиническая задача №3

Пациентка 25 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные боли, усиливающиеся натощак и ощущение тяжести в эпигастральной области, тошноту, снижение аппетита.

Из анамнеза: считает себя больной около 10 лет, когда впервые появились боли в подложечной области, без четкой связи с приемом пищи, тошнота и изжога после погрешностей в диете. Боли несколько облегчались после приема соды или щелочной минеральной воды. Настоящее обострение около недели, когда после нарушения диеты появились вышеперечисленные жалобы.

Объективно: состояние удовлетворительное. Питание несколько снижено. В легких везикулярное дыхание. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, ЧСС-68 уд. в мин., АД-117/75 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной и пилородуоденальной областях.

ОАК: эритроциты-4,3х10¹², НВ-127г/л, лейкоциты-6,7х10⁹, лейкоцитарная формула крови без особенностей, СОЭ-11 мм/час. Анализ кала на скрытую кровь - отрицательный. При РН-метрии базальная секреция 1,5, после стимуляции-1,2. При ЭГДС: пищевод без изменений, кардия смыкается полностью. Слизистая желудка гиперемирована, в желудке натощак много прозрачной жидкости и слизи. Складки слизистой резко утолщены, извиты, в антральном отделе подслизистые кровоизлияния и плоские эрозии. Луковица 12-перстной кишки не изменена. Взята биопсия из антрального отдела желудка: гиперплазия слизистой, базальная мембрана не изменена, местами имеются очаги кишечной гиперплазии.