Лекции 1 / Дифференциальный диагноз боли в области сердца
.pdfТЭЛА: инструментальная и лабораторная диагностика
•ЭКГ, Рентгенография грудной клетки:
-Признаки неспецифичны
-у многих больных изменений нет
-необходима для дифференциальной диагностики и уточнения тяжести ТЭЛА
•ЭхоКГ:
-для стратификации риска смерти у больных с ТЭЛА, подтвержденной другими методами
-дифференциальной диагностики и выявления
состояния сердца и сосудов
А.А. Попов Диференциальный диагноз боли в области сердца
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ
ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО) М., 2015
Клинические варианты ТЭЛА
Острейшее (молниеносное) течение
•смерть наступает в течение нескольких минут
•У послеоперационных - чаще всего после первого вставания с постели
•полная закупорка основного ствола лёгочной артерии
•Больные громко вскрикивают, тут же теряют сознание
•прекращается дыхание и сердечная деятельность
•Быстрота развития не позволяет произвести какие-либо исследования
•больные чаще всего погибают до осмотра врача и диагноз устанавливается на основании опроса окружающих
Клинические варианты ТЭЛА: острое течение
•Острая сосудистая (шок, коллапс) или острая сердечно-сосудистая (кардиогенный коллапс) недостаточность
•Острая коронарная недостаточность
•Боли стенокардитического характера и ишемические изменения ЭКГ:
•Развитие ишемических, дистрофических и некротических изменений, преимущественно в субэндокардиальных зонах вплоть до возникновения мелкофокусного инфаркта миокарда
Острое течение ТЭЛА
•Острая асфиксия:
–Нарушение внутрилёгочного кровообращения
–повышение проницаемости капилляров и развитие отёка лёгких
–Генерализованный рефлекторный бронхоспазм
–Гипоксия дыхательного центра
Основные проявления
•резкий цианоз лица, груди, шеи,
•чувство удушья,
•одышка вначале инспираторноая, затем экспираторная
•расширение зрачков
•фибриллярные сокращения различных мышечных групп
•непроизвольное мочеиспускание и дефекация
•учащённое дыхание сменяется редким или дыханием Чейн-Стокса и наступает остановка дыхания
синдром «пульмональной жабы»:
-одышка с ощущением недостатка воздуха
-резкий цианоз
-загрудинные боли (иногда иррадиация в обе руки)
-чувство страха смерти
-реже кровохарканье
А.А. Попов Диференциальный диагноз
64
боли в области сердца
Клинические синдромы при ТЭЛА
•Синдром острых церебральных нарушений
Синкопальный вариант:
-внезапная потеря сознания
-бледностью, холодный липкий пот
-рвота
-судороги лицевых мышц и мышц конечностей
Коматозный вариант
-спутанность сознания, переходящая в кому
-сужение зрачков
-полная утратой рефлексов по мере прогрессирования комы
-дыхание Чейн-Стокса
-нарушение тазовых функций.
•Острая почечная недостаточность
•Острый абдоминальный синдром
•Инфаркт лёгкого, пневмония, плеврит
•Аллергический синдром , сходный с синдромом Дресслера
Клинические варианты течения ТЭЛА
Подострое течение
•острое лёгочное сердце
•инфаркты лёгких в сочетании с перифокальной пневмонией и выпотным плевритом или без них
Рецидивирующее течение
•наблюдается у 9-35% больных ТЭЛА
•Чаще всего на фоне нарушений ритма с ХСН
•при злокачественных новообразованиях
•после операций на брюшной полости
•часто протекает под маской других заболеваний
Анамнез и физикальные данные
•В 90% случаев подозрение на ТЭЛА:
-внезапная одышка
-боли в грудной клетке
-потеря сознания
-появляются изолированно или в различных сочетаниях
•При осмотре:
-диффузный цианоз
-чугунный оттенок
-особенно в верхней половине туловища
Признаки гипертрофии или перегрузки правого желудочка в грудных отведениях
–высокий R в V 1 , V 2 , V 3R
–глубокий S V5,6 .
–развитие блокады правой ножки пучка Гиса типа rsR׳ в V1,2 и широкого S V5,6
–Снижение амплитуды зубца
R V5,6
–Подъём или снижение сегмента
ST в V 1,2
–Снижение сегмента ST в V 4-6 .
–Появление отрицательного зубца Т в V 1-3
–Увеличение амплитуды P в V 1-5
–Смещение переходной зоны влево
Рентгенологические признаки лёгочной эмболии
1 – высокое стояние купола диафрагмы
2 – плевральный выпот
3 – инфаркт лёгкого
4 – «обрыв» контуров сосудов у корня лёгкого
5 – гиперемия (усиление легочного рисунка) контрлатерального лёгкого
6 – дилатация правого желудочка
7 – дилатация непарной и верхней полой вен
схема Heinrich F., 1981
Высокое стояние левого купола диафрагмы
В правом лёгком - область обеднённого кровотока (между белыми стрелками) - симптом Вестермарка
Выбухание правой нисходящей лёгочной артерии (чёрная стрелка) - симптом Палла