Лекции 1 / Дифференциальный диагноз боли в области сердца

Расслаивающая аневризма аорты

•Расслоение аорты - разрушение среднего слоя ее стенки, спровоцированного внутристеночным попаданием крови, с результирующим разделением слоев стенки аорты и последующим формированием истинного и ложного просвета, с или без сообщения между ними

•В большинстве случаев инициирующим состоянием является разрыв интимы, вследствие чего кровь попадает в плоскость расслоения — в среднюю оболочку аорты

•Далее следует либо разрыв аорты в случае разрушения адвентиции, либо повторное попадание крови в просвет аорты через второй разрыв интимы

Европейское Общество Кардиологов (ESC).

Российский кардиологический журнал 2015, 7 (123): 7–72

А.А. Попов Диференциальный диагноз

51

боли в области сердца

Расслоение аорты

•Наиболее типична резко начавшаяся сильная боль в груди и/или в спине

•может быть острой, разрывающей, похожей на удар ножом и, как правило, отличается от других причин боли в груди

•резкость начала боли - наиболее специфическая характеристика

•Передняя часть грудной клетки (80%)

•Спина 40%

•Живот 25%

•Боль может мигрировать из точки возникновения в другие области, следуя за распространением зоны расслоения по ходу аорты

Европейское Общество Кардиологов (ESC).

Российский кардиологический журнал 2015, 7 (123): 7–72

А.А. Попов Диференциальный диагноз

52

боли в области сердца

Расслоение и разрыв аорты: фон

А.А. Попов Диференциальный диагноз

53

боли в области сердца

Вероятность Венозной тромбоэмболии повышена более чем в 10 раз

•перелом нижней конечности

•госпитализация с сердечной недостаточностью или фибрилляцией предсердий в предшествующие 3 мес

•протезирование тазобедренного или коленного сустава

•крупная травма

•инфаркт миокарда в ближайшие 3 мес

•ВТЭО в анамнезе

А.А. Попов Диференциальный диагноз

54

боли в области сердца

Вероятность ВТЭО повышена более чем в 2 – 9 раз

• артроскопическая операция на коленном суставе

• аутоиммунные заболевания

• переливание крови

• катетер в центральной вене

• химиотерапия

• застойная сердечная или дыхательная недостаточность

• использование стимуляторов эритропоэза

• Менопаузальная гормональная терапия (риск зависит от препарата)

• использование пероральных контрацептивов

• ЭКО

• инфекция (пневмония, инфекция мочевых путей, СПИД)

• воспалительные заболевания кишечника

• злокачественное новообразование (наибольший риск при наличии метастазов)

• инсульт с параличом

• послеродовый период

• тромбоз поверхностных вен

РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• тромбофилия ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ

ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО) М., 2015

А.А. Попов Диференциальный диагноз

55

боли в области сердца

Вероятность ВТЭО повышена менее чем в 2 раза

•постельный режим более 3 сут

•сахарный диабет

•артериальная гипертензия

•длительное положение сидя (например, при вождении автомобиля, авиаперелетах)

•лапароскопические операции (холецистэктомия)

•ожирение

•беременность

•варикозное расширение вен нижних конечностей

РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ

ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО) М., 2015

А.А. Попов Диференциальный диагноз

56

боли в области сердца

Вероятность ТЭЛА по клиническим данным: модифицированный индекс Geneva

А.А. Попов Диференциальный диагноз

57

боли в области сердца

Оценка вероятности ТЭЛА

по клиническим данным: индекс Wells

А.А. Попов Диференциальный диагноз

58

боли в области сердца

ТЭЛА: инструментальная и лабораторная диагностика

•КТ с контрастированием (усилением) легочных артерий

•вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких

•компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей

•Уровень D-димера в крови (только для исключения ТЭЛА)

РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ

ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО) М., 2015

А.А. Попов Диференциальный диагноз

60

боли в области сердца