26)Схема обстеження хворої дитини зі спастичним паралічем

Cпастичний (церебральний дитячий параліч) виникає в результаті поразки рухових центрів або рухових доріг при вірусних захворюваннях (кір, грип і ін.), що супроводяться менінгоенцефалітом, або в результаті крововиливу в мозок при тривалих важких або стрімких пологах і ін. Д. п. спастичний частіше розвивається унаслідок крововиливу в мозок у недоношених дітей, що народилися в стані асфіксії, — хвороба Літла (по імені англійської лікарки В. Літла, що описав її). Захворювання виявляється підвищенням тонусу м'язів, унаслідок чого стегна дитяти повернені всередину, коліна притиснуті одне до іншого (у важких випадках ноги перехрещуються, чому дитя не може ні сидіти, ні ходити), стопи стосуються землі лише шкарпетками. При хвилюваннях, різких роздратуваннях (раптовий гучний звук, різкий несподіваний пасивний рух) тонус м'язів посилюється, через що довільним рухам важко. Часто наголошуються насильницькі мимовільні надмірні рухи — гіперкінези.

Методика дослідження рухів складається з 1) вивчення загального вигляду, міміки, мови, пози та ходи хворого, 2) визначення обсягу і сили активних рухів, 3) дослідження пасивних рухів і тонусу мускулатури, 4 ) дослідження координації рухів 5) перевірки електровозбудімості нервів і м'язів.

Гіпертонія, або спастичність мускулатури, визначає інше наіменованіе центрального паралічу - спастичний. М'язи напружені, щільні на ощупь; при пасивних рухах відчувається ясне опір, який насилу удается іноді подолати. Ця спастичність є результатом підвищення рефлекторного тонусу і розподіляється нерівномірно зазвичай, що призводить до тіпічним контрактури. При центральних паралічах верхня кінцівка зазвичай пріведена до тулуба і зігнута в ліктьовому суглобі: кисть і пальці також находятся в положенні згинання. Нижня кінцівка розігнути в тазостегновому і коленном суглобах, стопа зігнута і повернена підошвою всередину (нога розпрямляючи і «подовжена»). Таке положення кінцівок при центральній геміплегією створює своеобразную позу Вернике-Манна, тлумачення закономірностей виникнення которой з точки зору історії розвитку нервової системи дано М. І. Аствацатуровим. Хода в цих випадках носить «ціркумдуцірующій» характер: через «подовження» ногі хворому доводиться (щоб не зачіпати носком підлоги) «обводити» ураженої ногой. Підвищення сухожильних рефлексів (гіперрефлексія) є також проявленіем посиленою, розгальмованих, автоматичної діяльності спинного мозга. Рефлекси з сухожиль і окістя вкрай інтенсивні і викликаються легко в результате навіть незначних роздратуванні: рефлексогенні зона значно расшіряется, тобто рефлекс може бути викликаний не тільки з оптимальної ділянки, Але і з сусідніх областей. Крайній ступінь підвищення рефлексів веде до появи клонусов (див. вище). На противагу сухожильних, шкірні рефлекси (черевні, підошовні, кремастерние) при центральному паралічі не підвищуються, а зникають або знижуються. Супутні руху, або синкінезій, спостерігаються при центральном паралічі, можуть виникати в уражених кінцівках рефлекторно, в частності при напрузі здорової мускулатури. В основі виникнення їх лежить наклонность до іррадіації збудження у спинному мозку на ряд сусідніх сегментів своей і протилежною сторін, в нормі приборкується і обмежена корковими вліяніямі. При розгальмування сегментарного апарату ця схильність до распространенію порушення виявляється з особливою силою і обумовлює появленіе «додаткових», рефлекторних скорочень в паралізованих м'язах. Існує цілий ряд синкінезій, характерних для центрального паралічу. NПріведем тут деякі з них: 1) якщо хворий за завданням надає здоровою рукою опір розгинання в ліктьовому суглобі, виробленому що досліджують, або сильно тисне йому здорової кістью руку, то в паралізованою руці відбувається супутнє рефлекторне сгібаніе; 2) те ж згинання ураженої руки відбувається при кашлі, чханні, позіхання; 3) при згаданих умовах у паралізованою нозі (якщо хворий сидить зі свісающімі за край кушетки або столу гомілками) спостерігається мимовільне разгібаніе; 4) який лежить на спині з витягнутими ногами хворому пропонують приводити і отводіть здорову ногу, у чому йому чинять опір. У паралізованою нозі наблюдается при цьому мимовільне відповідне приведення або відведення; 5) найбільш постійним із супутніх рухів при центральному паралічі является симптом поєднаного згинання стегна та тулуба. При спробі больного перейти з горизонтального положення у сидяче (хворий лежить на спині со схрещеними на грудях руками і розведеними випрямленими ногами), паралізованная або паретичних нога піднімається (іноді й наводиться). Патологічні рефлекси є групою дуже важливих і постійних сімптомов центрального паралічу. Особливе значення мають патологічні рефлекси на стопі, що спостерігаються, зрозуміло, у тих випадках, коли ураженої оказивается нижня кінцівка. Найбільш чутливими є симптоми Бабінского (збочений підошовний рефлекс), Россолімо і Бехтерєва. Решта патологіческіе рефлекси на стопі (див. вище) менш постійні. Патологічні рефлекси на руках виражені зазвичай слабо і великого значення у практиці клініческого дослідження не набули. Патологічні рефлекси на обличчі (головним образом група «оральних» рефлексів) характерні для центрального паралічу або пареза мускулатури, іннервіруемой черепними нервами, і вказують на двухстороннее над'ядерное поразку tractus cortico-bulbaris у кірковій, подкорковом або стовбурної відділах. Такі симптоми, як підвищення сухожильних рефлексів кінцівок, ослаблення брюшних рефлексів і симптом Бабинського, є вельми тонкими і ранніми прізнакамі порушення цілості пірамідної системи і можуть спостерігатися тоді, коли пораженіе ще недостатньо для виникнення самого паралічу або навіть парезу. NПоетому діагностичне значення їх дуже велике. Є. Л. Вендеровіч описав сімптом «ульнарного рухового дефекту», що вказує на дуже легкий ступінь пірамідного поразки: на ураженій стороні слабкіше опір хворого насільственному відведення у бік максимально приведеного до IV пальцю мізінца.Джерело: http://doctor.wpoonline.com/article/32764

Активні рухи досліджуються в порядку зверху вниз; зазвичай визначається об'ем тільки деяких основних рухів. На обличчі досліджується наморщіваніе чола догори, змикання повік, руху очних яблок , відкривання рота і відтягування кутів рота назовні, висовиваніе мови. Визначається обсяг повороту голови в сторони. Пропонується досліджуваного проізвесті рух підняття плечей («знизання» плечима). Проводиться піднімання рук до горизонталі і вище; згинання та розгинання в ліктьовому, променевозап'ястному і пальцевих суглобах; пронація і супінація кистей; зведення і розведення пальців; для визначення легкого ступеня парезу і розлади тонких рухів целесообразно запропонувати досліджуваному робити швидкі згинальні і разгібательние рухи пальцями, перебираючи ними в повітрі при витягнутих уперед руках. Далі слід згинання та розгинання тулуба, нахил направо і наліво. Виробляється згинання та розгинання в суглобах тазостегнових, колінних, голеностопних, пальцевих, ходьба на п'ятах і на шкарпетках. У необхідних випадках доводиться по ходу дослідження перевіряти більш тонкі і ізольовані руху, що стосуються окремих м'язів. Не завжди наявність повного обсягу активних рухів виключає можливість существованія легкого парезу, який може в таких випадках обмежуватися ослабленіем м'язової сили. Тому дослідження обсягу активних рухів конечностей зазвичай супроводжується одночасним дослідженням і м'язової сили, для чого досліджуваний надає виробленому руху відоме протидію. NОпределяется сила стиснення кисті, яка може бути виміряна динамометром. Пасивні руху, зрозуміло, не будуть обмежені у разі наявності повного об'ема активних рухів. Їхнє дослідження необхідно при встановленні відсутності або обмеження активних рухів в тій чи іншій м'язової групі. Може оказаться, що рухи обмежені не з-за парезу, а через ураження суглобів, вследствіе болів і т.д. Дослідження пасивних рухів проводиться також з целью визначення м'язового тонусу. Тонус визначається насамперед обмацування що перебуває в спокої м'язи. NПрі атонії або гіпотонії м'язи на дотик в'ялі, в'ялі; при гіпертонії - щільні, напряжени. При пасивних рухах у разі атонії екскурсії в суглобах совершенно вільні, навіть надлишкові; суглоби «розбовтані». При підвищенні тонусу пассівние руху зустрічають значний опір, для подолання которого необхідно відоме напруга. При спастичності мускулатури, сопровождающей центральний параліч, спостерігається явище, яке називається «симптомом складного ножа»: якщо ми виробляємо швидке пасивне рух, то сопротівленіе, що надається ригідний мускулатурою, не на всьому протязі руху одінаково; воно особливо відчувається спочатку і зменшується надалі. Координація рухів порушується в результаті поразки мозочкової сістеми і при втраті «почуття положення та руху» (суглобово- м'язового чувства).Джерело: http://doctor.wpoonline.com/article/32764