7. Роль фармакоекономіки в практичній діяльності клінічного првізора.

Термін "інформація про лікарські засоби" та "інформація про фармакотерапію" (Drug information а Меdication information) означає діяльність у рамках фармакоінформатики, яка базується на цілеспрямованому зборі, зберіганні, оцінці й наданні інформації, пов'язаної з терапевтичною дією лікарських доз і лікарських препаратів.

На 60-му Світовому Конгресі з фармації і фармацевтичних наук (2000) розглядалась ключова роль фармацевтів у забезпеченні доступності ліків, інформуванні про ризик/користь фармакотерапії, поширенні фармакоекономічних знань серед лікарів, населення. Отже, клінічний провізор (фармацевт) повинен володіти, як інформацією про терапевтичну ефективність лікарських засобів, основні схеми фармакотерапії поширених захворювань, так і про витрати на курс терапії, враховуючи клінічні результати лікування.

Основою для розвитку дисципліни інформація про фармакотерапію був розвиток клінічної фармації. Головною метою клінічної фармації є забезпечення раціональної фармакотерапії при лікуванні хворого і при роботі з інформацією з ліками. Виділення терапевтичної та економічної складової при використанні знань із клінічної фармації привело до розширення діяльності провізорів у системі страхового й загального забезпечення населення.

Основна діяльність клінічних провізорів спрямована на:

• створення "позитивних" списків лікарських препаратів;

• довідників про ліки;

• моніторинг рівня ліків.

Такі напрямки були опрацьовані у багатьох державах (США, Канаді, Великобританії) із наступною децентралізацією й перенесенням діяльності в окремі відділення, де фармацевт допомагає, як учасник охорони здоров'я, на основі медичної документації може втручатись у фармакотерапію хворих. Подальшим кроком у цьому напрямку був поглиблений контроль фармацевта за призначенням ліків, тобто створення спеціальної амбулаторної опіки, в рамках якої фармацевт контролює призначену лікарем терапію, у певних випадках має право сам призначати ліки (наприклад, без рецепта).

Наприклад, у США посада клінічного провізора передбачена у штаті усіх лікувальних закладів. В умовах стаціонару клінічний фармацевт входить до складу спеціалізованих відділень, зокрема, реанімації, урології, гематології, хірургії. Разом із лікарями і середнім медичним персоналом безпосередньо бере участь у лікуванні хворого, веде історію фармакотерапії, бере участь у призначенні ліків і здійснює контроль за перебігом лікарської терапії. Особлива увага звертається на попередження побічних

реакцій на лікарський засіб, підбір індивідуальної дози для хворого, способу прийому препарату й тривалості курсу лікування. Ще більш розширені функції клінічного фармацевта й відділеннях реабілітації для хворих із серцево-судинними захворюваннями.

Клінічні фармацевти зобов'язані:

• готувати інформацію про лікарські засоби для медичного персоналу, хворих і членів їх сімей;

• проводити контроль за фармакотерапією;

• оцінювати вплив діяльності клінічної фармації на якість медичної допомоги хворим.

Підготовка клінічних фармацевтів для онкологічних відділень має свої особливості. Відповідальність клінічних фармацевтів особливо зросла у зв'язку із широким використанням хіміотерапії. Вони повинні знати механізм дії і клінічного використання протипухлинних препаратів, критерії оцінки стану хворого. Тому практично клінічні фармацевти в онкологічних відділеннях виконують такі функції: розподіл лікарських засобів; приготування парентеральних розчинів; забезпечення інформацією про лікарські засоби лікарів і медичних сестер; проведення інтерв'ювання хворого про раніше прийняті препарати, виявлення побічних і небажаних реакцій на них, врахування одержаного "фармакологічного анамнезу" для оптимізації фармакотерапії, оскільки онкологічні хворі приймають одночасно до 20 препаратів; вибір препаратів для парентерального харчування хворих; вибір протиблювотних засобів; підбір ефективних знеболюючих засобів в термінальних стадіях захворювання.

Різні фактори допомагають лікарю призначити схему лікування для конкретного хворого, проте клінічний фармацевт проводить аналіз потенційного ризику й користі фармакотерапії, досягає згоди хворого на додержання вимог прийому лікарських засобів і обчислює вартість лікування.

Оскільки немає двох людей з ідентичною фізіологічною й психологічною системами, вони реагують на лікарські засоби по різному і величина реакції залежить від наступних факторів, що наведені у табл. 1.

Інші фактори менше впливають на результати лікування та ефективність лікарських засобів.

Лікарські засоби можуть взаємодіяти між собою, а також із їжею, напоями, наприклад, кавою, чаєм, молоком та нікотином. Ці аспекти використання ліків є прерогативою консультацій провізора (клінічного провізора), оскільки прийом лікарського засобу у поєднанні з харчовими продуктами, що містять серотонін, знижує ефективність антидепресивних препаратів.

На даний час аптеки як заклади, де лише готують, відпускають ліки, вже не відповідають вимогам належної аптечної практики. Медичне страхування вимагає іншого спосооу розподілу лікарських засобів, наприклад, надсилання ліків поштою для хронічно хворого з метою знизити витрати на ліки. Досвід інших країн, зокрема, Швейцарії доводить вигідність такого способу дистрибуції ліків. Обслуговування хворих через Інтернет дозволяє скоротити витрати, час замовлення, поліпшити забезпечення.

Більшість фармацевтів усвідомили необхідність розширення й впровадження нових послуг для пацієнта. Аптечні заклади також орієнтувалися відповідно до нових вимог. З цього аналізу випливає потреба у комунікації фармацевта не лише з пацієнтом, але з цілою низкою суспільних служб. Наприклад, у ФРН суспільство орієнтоване на конкретну дію, результат, тому кожний громадянин є матеріально й морально зацікавлений у збереженні свого повного здоров'я та опіки про нього. Це підтверджує той факт, що на ліки в рамках самолікування кожен громадянин витрачає щомісяця приблизно 1,7 % свого сукупного доходу. При цьому у процесі самолікування на першому місці стоїть очікуваний терапевтичний ефект лікарського засобу, і лише на другому - його вартість. У країнах Заходу клінічний провізор (фармацевт) має високу довіру у населення.

Перспективним напрямком для клінічної фармації фармакоекономіки є широке впровадження послуг клінічного фармацевта в амбулаторну й стаціонарну практику. Так, у Канаді клінічний фармацевт проводить терапевтичні втручання (Тhеrареutіс intervention) - зміна дози, частоти прийом тривалості лікування, заміна препарату тощо. Терапевтичні втручання фармацевтами повинні бути задокументовані при досягненні економії витрат. Наприклад, дослідження у лікарнях Канади показало, що клінічними фармацевтами було проведено 363 втручання протягом 3 місяців, при цьому було збережено 16341 доларів, причому суттєво зменшилися витрати на лікарські засоби, їх моніторинг, а також витрати, пов'язані з ускладненням фармакотерапії.

Терапевтичні втручання клінічних фармацевтів у комплексі з проведенням програм аналізу споживання ліків (DURз) та оцінки споживання (DUEs) - це основні шляхи опгймізації лікарського забезпечення хворих, особливо у стаціонарі.

Слід відзначити, що у Канаді законодавче затверджені Рекомендації для практики у фармації (Guidelines for the practice of pharmacy. – Ontario College of pharmacists). Ці Рекомендації для фармацевтичної практики складаються з 4 розділів: освітня база, забезпечення фармацевтичної опіки хворих, інформаційне забезпечення і консультативне обслуговування, фармацевтичний менеджмент.

Метою документа є визначити фармацевтичну практику у спеціальних термінах і забезпечити напрямки для поліпшення її виконання чи обслуговування, їх призначення -це робочий документ для конкретного фармацевта, як найкращого професіонала. Вони допомагають у забезпеченні високого рівня фармацевтичного обслуговування.

Розглянемо еволюцію систем розподілу лікарських засобів та відповідне зростання ролі клінічного провізора (фармацевта) у ній.

МОSАІК система - на початку 60-х років для використання палатного запасу, названа МОSАІК (лікарський засіб, замовлення, постачання, та індивідуальна ціна) були створені, як альтернативне використання фармацевтичних ресурсів.

Згідно задуму лікарські засоби зберігались до повного використання запасу, але фармацевт був у невизначеному становищі щодо опіки хворого у плані інтерпретації призначення, моніторингу терапії, і заміни ліків, він допомагав медичній сестрі у процесі приймання хворим лікарських засобів. МОSАІК система децентралізувала фармацевтичну діяльність, тому що була попередником сучасної системи розподілу.

Загальна палатна система запасів. Загальна палатна система запасів - це забезпечення 95 % типових потреб хворих у всіх лікарських засобах через медсестринські руки: Прихильники такої системи говорять про безпосередній доступ до всіх лікарських засобів, як велику перевагу, але дуже швидко було визнано, що процес приготування є цілком залежний від медсестри. При цьому є мінімальна фармацевтична робота, але дуже важливо, що система припиняє фармацевтичний нагляд за призначенням ліків - процес властивий вітчизняній медичній системі. Західний досвід свідчить, що медикаментозні помилки є атрибутом системи і можуть зрости до 20 % для всіх прийнятих доз. На основі 10 доз лікарського засобу для хворого на день у середньому є 10 % помилок, це можна екстраполювати як одну помилку на одне ліжко в день, причому менше, ніж один із тисячі випадків є встановлений чи описаний.

Традиційна система розподілу ліків. Спроба фармації у 60-70-ті роки впровадити "традиційний розподіл", що збільшив палатний запас з 25 до 75 % ліків, які готувались у звичайній формі до виписаних рецептів. Загалом, роль фармації у приготуванні, контролі ліків зросла, проте збільшилась кількість медичного інвентарю на підлозі, внаслідок медсестринських помилок при проведенні лікувальних процедур. Протягом лікувального курсу типовим було скорочення до 7-14 днів забезпечення й фармацевт проводив скринінг та інтерпретацію призначення, але медикаментозні помилки залишались важливою проблемою.

Unit dose system - система одиниць дози. Починаючи із середини сімдесятих років у США, Канаді багато лікарень перейшли до нової системи, названої "одиниця дози" -"Unit dose", яка мала оригінальну концепцію, її основа полягає в індивідуальному приготуванні фармацевтом дози лікарського засобу на кожний прийом. Система діє протягом 24-ох годин, що забезпечує відповідальність за кожну дозу, призначену на основі денної дози.

Властивості системи були продемонстровані цими лікарнями за показником зниження кількості медикаментозних помилок, які порівнювали з традиційним розподілом. Результати чітко показали різке зменшення помилок, що описано в класичних роботах західних дослідників. Дослідження показали, що 8-20 % всіх доз ліків були помилковими при традиційній системі, а при новій системі "одиниця дози" - помилки становили менше 3,5 %.

Системи "одиниця дози" ґрунтується на фармацевтичному обслуговуванні, всі дози для парентерального введення готуються в асептичних умовах у чистій кімнаті при певних умовах у присутності кількох фармацевтичних працівників. Основна перевага системи - це ліки, що повністю готуються для прийому хворим у такій лікарській формі, яка максимально би сприяла їх стабільності, бо проводиться попередження несумісності препаратів. Це фармацевтичне залежна система, яка уникає роботи, пов'язаної з медичною сестрою.

Одиницю дози є легше приготувати з точки зору якості, подальшого призначення до встановлених процедур і контролювати оточуюче середовище, в якому залучені кілька осіб. Порівнюючи з попередніми системами - палатного зберігання чи 7-14 денним циклом приготування за індивідуальним рецептом, ця система має найкращі показники економічних розрахунків для кожної приготованої та прийнятої дози на основі добової дози.

Перешкоди у практиці, орієнтованій на хворого. З фармацевтичної точки зору розподіл ліків є особливим компонентом у загальному обслуговуванні хворих, при відсутності належної системи, результати будуть негативні в цілому, якщо не буде якісних ліків для конкретного хворого у встановлений час і т.д. Фармація як професія з охорони здоров'я несе відповідальність гарантувати, що хворий отримає найкраще лікування за даних умов розподілу ліків.

Лікарські помилки. Клінічна фармація у країнах Заходу продовжує підтверджувати свою важливість при усуненні лікарських помилок. Коли лікар призначає помилково ліки для хворого чи його хвороби, наприклад, ліки, на які у хворого алергія, або призначає хворому препарат 3-го покоління цефалоспоринів, коли можна використати пеніцилін чи цефалоспорин 1-го покоління, тоді клінічні провізори мають право втручатись у лікування хворого в такій ситуації.

Діяльність фармацевта спрямована на відповідальність за те, що коли хворий отримає помилкові ліки без доказів, не враховуючи фармацевтично-контрольований компонент системи розподілу ліків, тоді лікарняна система не виправдає надії хворого. Питання можна поставити так: чи фармацевт несе відповідальність за прояви, пов'язані з прийомом ліків, якщо фактично ліки були призначені неправильно.

" Загальновідомо, що успіх фармакотерапії базується на тому, що пацієнта розглядають як партнера, із яким можна поговорити про хворобу і дати конкретну пораду. Ще Гіппократ висловив цю часто вживану фразу-попередження:" Лікар повинен усвідомлювати про факт, що хворі часто обманюють, коли заявляють, що приймають певні ліки". Соmрlіаnсе хворого - цей новий термін, що з'явився у медичній літературі, і характеризує давню проблему, те, що докучає "лікованій людині".

Пацієнт очікує кращого пояснення своїх нездужань і способів їх лікування. Слід відзначити, що у ФРН на сучасному етапі розглядається необхідність взаємодії фармацевта з лікарем. Оскільки продуктивна співпраця фармацевта й лікаря дозволить досягти раціональної фармакотерапії та згоди хворого. Фармацевт повинен знати фізіологію хворого і сам визначити спосіб спілкування, яке коло питань висвітлити, пояснити, як підвищити мотивацію хворого до лікування, його знання з даної проблематики з метою досягнення максимальної згоди -комплаєнс. В ідеальному випадку препаратів, лікувальної косметики. Хоча у цій галузі аптеки мають і конкурентів, супермаркети, косметичні магазини.

Наведемо деякі приклади функцій клінічного провізора (фармацевта) у фармацевтичній опіці й пропаганді фармакоекономічних знань (табл. 2).

На сучасному етапі існує об'єктивна необхідність взаємодії клінічного провізора (фармацевта) з лікарем. Оскільки продуктивна співпраця фармацевта й лікаря дозволяє досягти раціональної фармакотерапії та згоди хворого. Водночас на даний час є низька фінансова зацікавленість фармацевта у проведенні фармацевтичної опіки, наданні інформації про фармакоекономічні аспекти фармакотерапії.

Так, фармакоекономічне дослідження грецьких учених свідчить, що коли клінічний фармацевт проводить контроль призначень лікарських засобів кожному хворому, особливо антибіотиків, це економічно вигідно і покращує результати лікування хворих. Втручання клінічного фармацевта щодо усунення побічної дії антибіотиків, зміни дозування відповідно до індивідуальної чутливості хворого, консультації хворого у 50,7% дало економію коштів лікарні, у грошовому виразі - це 2787 екю на 250 хворих, що лікувались протягом місяця у лікарні.

Кожен хворий повинен мати, так званого "сімейного, домашнього" фармацевта, який знає його "фармацевтичну історію хвороби", тобто, які лікарські засоби хворий приймав, його індивідуальну чутливість, переносимість цих ліків тощо.

У країнах Заходу такі функції виконує так званий медичний порадник (mеdical аdviser, medical dіtаіlеr), який спрямовує свою діяльність на подання інформації про лікарські засоби й фармакотерапію лікарям, обминаючи хворого, через прямі контакти. Так, існує програма ВАТІ8 (drag аnd therapeutіс information service), яка складається з таких частин: інформаційний центр, моніторинг рівня ліків і надання "медичних порад" для практичних лікарів у Нижній Австралії. З 340 практичних лікарів 200 погодилось з наданими їм порадами. Протягом 8 місяців діяльності для лікарів було проведено 4 рази зібрання з освітньою тематикою. За цей час було дано 493 відповіді на запити в галузі фармакотерапії.

За даними літератури у Великобританії була використана схожа програма. Протягом одного року підготовлені фармацевти із загальних лікарень працювали над освітою практичних лікарів. Крім особистих контактів, використовували централізовані інформаційні листки, пропагували матеріали про раціональне призначення ліків та інформували про хворого аналогічно, як використовувати препарати від різних фірм. Лікарям були роздані детальні програми із статями про основи раціональної фармакотерапії. Вплив такої діяльності на призначення лікарем препаратів було оцінено у порівнянні з регіоном, де не проводили втручання фармацевти. Фінансова економія становила 290000 фунтів. Перспективним напрямком для клінічної фармації і фармакоекономіки є широке впровадження послуг клінічного фармацевта в амбулаторну й стаціонарну практику.

Етичні й правові аспекти у роботі клінічного провізора. Робота з інформацією про ліки залежить в основному від діяльності в медичній практиці. Постійний ріст інформації у фармації, головним чином, акцентує увагу на наданні фармацевтичної опіки (Рhаrmaceutical саrе). Фармацевтична опіка базується на створенні простору при комунікації між фармацевтом і хворим - це надання інформації про фармакотерапію, порад щодо вибору лікарського засобу для самолікування, при обгрунтуванні процесу лікування (підвищення сотрііапсе хворого), підтримка охорони здоров'я (профілактика захворювань), при контакті з хворим поза аптекою (відвідування нерухомих чи важкохворих удома), контакт із хворими у відділеннях лікарні.

Метою фармацевта як спеціаліста в галузі фармакотерапії є забезпечити найвищий її успіх для хворого в межах надання фармацевтичної опіки. Робота з інформацією про лікарські засоби полягає у використанні загальних даних (інформації) диференційовано для:

Хворого - підтримка його згоди, дотримання вимог режиму дозування, дієтй раціональної фармакотерапії, проведення самолікування безрецептурними препаратами;

Лікаря - обгрунтування раціональної фармакотерапії (комбінації лікарських засобів, уточнення (титрування дози лікарського засобу залежно від функціонального стану нирок, печінки, даних фармакокінетики тощо);

Маркетингової діяльності - дослідження ринку, стратегія, пропаганда, реклама ліків;

Суспільства - політика в галузі ліків, законодавчі питання;

За даними літератури дуже мала частина фармацевтів є спроможна і має бажання за сучасних обставин реагувати на такі потреби. Зокрема, західні автори відзначають, що фармацевтична освіта традиційно хімічно орієнтована й у сучасних фармацевтів значно нижчі знання з фармакології, клінічної фармації.

Одним із результатів реформування охорони здоров'я у країнах Заходу була реєстрація кількості призначень лікарських засобів. Такий контроль водночас призвів до зниження доходу загальних аптек у відшкодуванні за рецепт. У відповідь на таку зміну фармацевти змогли компенсувати свій дохід через підвищення обігу без рецептурних.

Таким чином, проведення клінічним провізором фармакоекономічної оцінки антибіотикотерапії дозволяє покращити результати терапевтичної ефективності антибіотиків, зменшити частоту побічних явищ і водночас знизити вартість антибіотикотерапії, виявити більш рентабельні антибіотики, що дає значну економію коштів в охороні здоров'я держави.

Отже, найбільш перспективними напрямами діяльності клінічного провізора (фармацевта) в охороні здоров'я є:

1. Визначення потреби в лікарських засобах, її економічне обгрунтування;

2.Оптимізація схеми фармакотерапії - дозування, час прийому відповіднодо індивідуальних особливостей хворого;

3. Усунення і попередження побічної дії лікарських засобів;

4. Вибір клінічно ефективної та економічно вигідної схеми фармакотерапії тощо;

5. Інформування про лікарські засоби, включаючи фармакоекономічні параметри;

6.Консультації щодо самолікування;

7. Роль фармацевта у процесі самолікування;

8.Довіра пацієнта до лікаря, згода хворого.

Таким чином, роль клінічного провізора у поширенні та використанні фармакоекономічних знань у суспільстві та державі зростає.

10