1.6.2 Лечение острого тяжелого панкреатита

Большинство вопросов у практических хирургов вызывает стратегия и тактика лечения острого тяжелого панкреатита (ОТП). К тяжелому панкреатиту относятся случаи, когда состояние больных, оцениваемое по шкалам Ranson и/или ApacheII, составляет по Ranson > 3, по ApacheII > 8 баллов [54]. Состояние сопровождается персистирующей полиорганной недостаточностью (ПОН), характеризуется наличием некроза железы и/или перипанкреатической, ретропанкреатической клетчатки, который может привести к формированию различных видов панкреатогенных гнойных осложнений.

Упомянутый принцип этапности лечения ОТП, прежде всего, относится к тому факту, что острый тяжелый панкреатит – это динамический процесс с закономерной сменой периодов (Атланта 1992, 2012). Каждая фаза ОТП протекает по своим патогенетическим закономерностям, имеет характерную клиническую картину и требует особых диагностических и лечебных мероприятий. К сожалению, стратегия и тактика диагностики и лечения ОТП к настоящему времени не стандартизована, подходы не унифицированы, многие вопросы хирургической тактики дискутабельны.

Фаза токсемии ОП (Ермолов А. С., 2013)

Или Ранняя фаза оп (Атланта 1992, 2012)

По клиническим наблюдениям в это время (первые 1-2 неделя болезни) могут возникать местные осложнения (Атланта 1992, 2012), которые являются асептическими (таблица 3).

Подобные осложнения по некоторым публикациям подлежат вмешательствам хирурга, которые могут быть открытыми или минимально инвазивными.

Таблица 3

Местные асептические осложнения раннего периода ОП [32, 73, 77]

Название местных осложнений	Частота
Свободная жидкость в плевральной полости – гидроторакс	50% среди больных ОТП [32].
Свободная жидкость в брюшной полости – панкреатогенный экссудат	60% среди больных ОТП [32] по другим данным – от 51,0% до 92,6% [73,74,75,76]
Отграниченные жидкостные панкреатогенные скопления в брюшной полости: Сочетание внутрибрюшных и забрюшинных скоплений Скопления только в сальниковой сумке Только забрюшинные скопления	67%среди больных ОТП. [32] 38% среди больных ОТП [32] 36%, среди больных ОТП [32] 22%. среди больных ОТП [32]

Открытые операции:

Лапаротомия, вскрытие жидкостных скоплений, санация и дренирование брюшной полости [32, 73,74,75,76]. Вскрытие пространств, содержащих панкреатогенный экссудат, производится по стандартным технологиям. Сальниковая сумка вскрывается через желудочно-ободочную или желудочно - печеночную связки. Параколические пространства – путем рассечение париетальной брюшины в боковых каналах и мобилизацией правого и/или левого изгибов ободочной кишки с их низведением и проведением двухпросветных дренажей через контрапертуры в поясничных областях

Малоинвазивные вмешательства

- Видеолапароскопия (ВЛСК) с санацией и дренированием брюшной полости

- Чрескожное пунктирование жидкостного скопления под УЗИ-навигацией -

- Чрескожное дренирование жидкостного скопления под УЗИ-навигацией

Большинство авторов признает, что открытые оперативные вмешательства в ранней фазе острого тяжелого панкреатита сопровождаются значительной летальность. При недостаточности одного органа она достигает 8%, при полиорганной недостаточности увеличивается до 48% [78, 79]. Минимально инвазивные вмешательства сопровождаются более низкой летальностью и в значительном числе случаев оказываются достаточными для прерывания процесса деструкции ПЖ и забрюшинной клетчатки .

По данным А. Г. Кригера с соавт. (2004), при открытом хирургическом способе лечения ранняя летальность составляет 37,5%, а при минимально инвазивном – 15,6%. В то же время, ряд авторов сообщает об успешных ранних открытых вмешательствах (3-10 сутки заболевания) с общей летальностью 19,6%. При этом, они применяют и такие вмешательства как абдоменизация поджелудочной железы [83, 85, 95]. В исследовании Д. В. Мизгирёва (2014) миниинвазивные методы лечения сопровождала низкая летальность (8,4%). Основными причинами осложнений и летальности при этом явились прогрессирование некротического процесса, неэффективность дренирования и аррозивное кровотечение [9]. В. И. Русин и совт. (2013) сравнивают показатели летальности после ВЛСК и после открытой лапаротомии, выполненных по поводу свободной жидкости в брюшной полости (26,3% и 40 % соответственно). Они делают вывод о важной особенности течения ОТП, а именно о его «низкой толерантности к типичным открытым хирургическим операциям в фазе панкреатогенной токсемии»[73]. Таким образом, изученные данные свидетельствуют о том, что в ранней фазе панкреатогенной токсемии методом выбора в хирургическом лечении острого панкреатогенного скопления свободной жидкости в брюшной полости служит минимальное вмешательство — санационно-диагностическая видеолапароскопия с дренированием брюшной полости. Данная тактика применима и в случае распространенного ферментативного панкреатогенного перитонита.

В то же время большинство авторов сходится во мнении, что существуют и абсолютные, и условно-абсолютные показания к открытым операциям в ранней фазе ОП. К таким показаниям относятся;

- билиарный ОП;

- распространенный гнойный перитонит, (но не ферментативный!)

- ранняя высокая кишечная непроходимость;

- абдоминальный компартмент-синдром.

Билиарный острый панкреатит подразумевает развитие ОП вследствие билиарной гипертензии при наличии дистального блока внепеченочных желчных протоков (холедохолитиаз, вклиненный камень БДС, стриктура дистального отдела холедоха). Ликвидировать блок необходимо в первые часы поступления больного в стационар и установления диагноза острого тяжелого билиарного панкреатита. Операции выбора - холецистостомия, преимущественно лапароскопическая («на протяжении» по Прудкову или чрескожная чреспеченочная лапароскопическая микрохолецистостомия (ЧЧЛХС) или открытая из минидоступа. Используется и папиллосфинктеротомия (эндоскопическая или открытая трансдуоденальная), наружное дренирование холедоха [62, 63, 84].

Ранняя высокая тонкокишечная непроходимость, из-за сдавлениея 12-перстной кишки или выходного отдела желудка панкретогенным инфильтратом. Требуемый минимальный объем операции – санация и дренирование брюшной полости, назоинтестинальная интубация. [63,72].

Абдоминальный компартмент-синдром (АКС) определяется при сочетании повышенного интраабдоминального давления (более 20 мм рт.ст., или 27 см вод.ст.) и недостаточности хотя бы одного органа или системы. Появление АКС серьезно ухудшает прогноз, чревато усугублением полиорганной недостаточности, требует открытого ведения живота – лапаростомии [63, 78, 84]. Измерение внутрибрюшного давления производят по J. L. Kron (1984) [99]. Степени АКС определяют по WSACS (Всемирное общество по изучению интраабдоминального компартмент-синдрома): 1-я степень: от 12 до 15 мм Hg; 2-я степень: от 16 до 20 мм Hg; 3-я степень: от 21 до 25 мм Hg, и 4-я степень: более 25 мм Hg. Серьезность этого состояния определяется: 1) компрессией нижней полой вены; 2) повышением центрального венозного давления; 3)снижением сердечного выброса; 4) возрастанием периферического сосудистого сопротивления из-за сдавления капилляров; 5) снижением органной перфузии; 6) усугублением энтеральной недостаточности; 7) транслокацией микроорганизмов из просвета кишки и инфицированием очагов панкреатогенного некроза. Развитие АКС является серьезным признаком, резко ухудшает состояние пациентов и требует экстренных мер для его ликвидации.