1.7 Ретроперитонеоскопия в лечении панкреатогенной

забрюшинной флегмоны

Самое серьезное гнойное, деструктивное осложнения ОТП - это инфицированный неотграниченный ретроперитонеонекроз, как один из путей трансформации панкреатогенного инфильтрата – панкреатогенная забрюшинная флегмона. Вариантов распространенности такой флегмоны несколько [55, 81]. А. Г. Кригер схематично изображает расположение забрюшинных флегмон (рисунок 6). Квадранты и отделы забрюшинного пространства определяются расположением мезоколон и позвоночника, также входом в малый таз. А. С. Ермолов (2013) классифицирует забрюшинные флегмоны следующим образом: правый, левый и центральный типы, а также их комбинации: центрально-правый, центрально-левый и тотальный [32]. Чаще всего встречаются: центрально-левый тип -39,7%, центральный тип -25,9%, тотальная забрюшинная флегмона 17,2%.

3-D1 1- S1 2- S2 4-D2 5

Рисунок 6. Преимущественная локализация забрюшинных флегмон (выделено стрелками) (А. Г. Кригер, 2004, с дополнениями) [55, 81].

В настоящее время практически ни у кого не вызывает сомнений, что доступы к забрюшинной панкреатогенной флегмоне в основном должны осуществляться при помощи люмботомии в проекции пораженных пространств (таблица 8) [16, 17, 18, 50, 55, 81]. Лапаротомные и лапароскопические доступы рационально использовать для работы с сальниковой сумкой, перипанкреатической клетчаткой вокруг головки и тела ПЖ, в подпеченочном пространстве.

Таблица 8

Некоторые типы забрюшинных панкреатогенных флегмон [81, 55],

Тип забрюшинной флегмоны	Поражение забрюшинных клетчаточных пространств
Правый тип (D1+D2)	Правый параколон, правый паранефрий, парадуоденум, гепатодуоденальная связка
Левый тип (S1+S2)	Правый параколон, правый паранефрий.
Центральный тип (D1+S1)	Парапанкреас, сальниковая сумка, малый сальник, корень мезоколон, корень брыжейки тонкой кишки

Соответственно приведенной локализации должны планироваться и доступы к очагам деструкции. Дооперационная топическая диагностика осуществляется при УЗИ, КТ, реже МРТ, опираясь на соответствующую лучевую семиотику [33, 120].

Определение распространения поражения забрюшинной клетчатки [55]:

«Забрюшинная клетчатка – это основное направление панкреатогенной агрессии. В забрюшинной клетчатке может развиваться отек, некроз, инфильтрат, абсцесс, забрюшинная панкреатогенная флегмона. Выделение зон панкреатогенной агрессии нужно для внебрюшинных малых доступов, для дренирования и программных санаций.

Перипанкреатическая клетчатка. Клетчатка, вокруг поджелудочной железы и прилегающая к ее поверхности. Основная ее часть может быть дренирована через бурсооментостому.

S1 — левый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка слева от позвоночника и выше мезоколон. Она вовлекается в процесс вместе с парапанкреатической, а ее дренирование - внебрюшинная контрапертура в левой поясничной области и бурсооментостомия.

S2 — левый нижний квадрант забрюшинного пространства.

Клетчатка слева от позвоночника и ниже мезоколон. Ее поражение является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из S 1, а для ее адекватного дренирования бурсооментостомию и разрез в левой поясничной области дополняют внебрюшинным разделением всей забрюшинной клетчатки слева от позвоночника и производят внебрюшинную контрапертуру в левой подвздошной области.

D1 — правый верхний квадрант забрюшинного пространства

Клетчатка справа от позвоночника и выше мезоколон. Трудно достижима из просвета сальниковой сумки. Для ее дренирования используется верхний трансректальный подпеченочный доступ через брюшную полость с элементами мобилизации ДПК по Кохеру и внебрюшинной контрапертурой в правой поясничной области.

D2 — правый нижний квадрант забрюшинного пространства.

Клетчатка справа от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Ее поражение является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из D1, для ее дренирования необходимы разделение всей забрюшинной клетчатки справа от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в правой подвздошной области» [55]. Дооперационное выявление распространенности и ограниченности парапанкреатического и/или панкреатического некроза является актуальным для правильного выбора способа, доступа и объема операции [55, 106].

В последние 5 лет появляется все больше сообщений об использовании в хирургическом лечении забрюшинных панкреатогенных флегмон и абсцессов минимально инвазивных вмешательств. Минимально инвазивные вмешательства демонстрируют меньшее количество таких осложнений как аррозивное кровотечение, эвентрация, послеоперационная грыжа, сокращается летальность, длительность пребывания на койке [9, 30]. В то же время такие осложнения как тонко- и толстокишечные свищи продолжают сопровождать и эти виды вмешательств [10, 75, 126, 127]. Однако отношение хирургов к подобным вмешательствам неоднозначное, как было указано выше. Сообщения о методиках минимально инвазивных вмешательств при панкреатогенной забрюшинной флегмоне через поясничные доступы немногочисленны (таблица 9) [16, 17, 18, 40]. Число осложнений, как отмечает ряд авторов, остается значительным. Д. В. Мизгирев (2014) сообщает о 21,9% осложнений при чрескожном дренировании панкреатогенных абсцессов; при дренировании постнекротических псевдокист - 26%.

Таблица 9

Минимально инвазивные вмешательства при панкреатогенной забрюшинной флегмоне через поясничные доступы

	Название метода	Авторы
	Оригинальные инструменты и методики чрескожного лечения больных панкреонекрозом и распространенным парапанкреатитом, 2014 [120, 126,135,136].	Ившин В.Г., Ившин М.В., Малафеев И.В., Якунин А.Ю., Кремянский М.А., Романова Н.Н., Никитченко В.В.
	Ретроперитонеоскопия. предложенным ретроперитонеоскопом, 2009 [16, 17, 18, 40].	Галимзянов Ф.В., Прудков М.И., Шаповалова О.П..
	Люмботомия минидоступом с помощью набора «Миниассистент», 2009 [16, 17, 18, 40].	Галимзянов Ф.В., Прудков М.И., Шаповалова О.П..
	Ретроперитонеоскопия через люмботомический разрез при помощи лапароскопа, введенного рядом с дренажем, 2004 [81].	Кригер  А. Г. Владимиров  В. Г. Андрейцев  И. Л. Серегин  Р. В. Макарова  Е. Е.
	Объем поражения забрюшинного пространства, конфигурация полостей, локализация и размеры секвестров визуализируется через рентгенконтрастную фистулографию, 2004 [81].	Кригер  А. Г. Владимиров  В. Г. Андрейцев  И. Л. Серегин  Р. В. Макарова  Е. Е.
	Селективная транслюмбальная забрюшинная санация патологического очага с помощью нефроскопа, 2013 [125].	Копчак В.М., Хомяк И.В., Копчак К.В., Дувалко А.В., Перерва Л.А., Кит А.В.,
	Дренирование ложа ПЖ и забрюшинного пространства с применением предложенных спаренных или каркасных дренажей, 2013	Кадощук Т.А.
	Чресфистульная эндоскопическая забрюшинная секвестрэктомия, 2014 [50].	Михайлусов С. В., Моисеенкова Е.В., Тронин Р. Ю.
	Минимально инвазивные пункционно-дренирующие вмешательства без деталей техники, 2014[9].	Мизгирёв Д. В., Дуберман Б. Л.,Эпштейн А. М., Кремлёв В. В.,Бобовник С. В., Поздеев В. Н., Прудиёва Е. В.

При флегмонах забрюшинной клетчатки число осложнений составило 32,3% [9]. Однако В. Г. Ившин, (2014) отмечает значительное снижение летальности при малоинвазивных методах по сравнению с открытыми операциями с 35% до 6,1%. При этом, используя предложенную минимально инвазивную методику, ему удалось избежать открытого оперативного вмешательства у 62,3% больных.

Таким образом, в хирургическом лечении острого тяжелого панкреатита, инфицированного панкреонекроза в его клинических проявлениях (инфильтрат, флегмона, абсцесс) не смотря на многочисленные исследования, не решено ряд вопросов:

• Летальность при инфицированном панкреонекрозе и ретроперитонеонекрозе остается высокой;

• Несмотря на отдельные успехи минимально инвазивных технологий при лечении панкретогенных забрюшинных флегмон и сообщения о снижении послеоперационной летальности и осложнений, малоинвазивные вмешательства не получили широкого распространения среди практических хирургов;

• Не определено место минимально инвазивных методик в алгоритме интервенционных вмешательств. Оптимальное соотношение открытых операций и миниинвазивных технологий на этапах развития болезни по-прежнему обсуждается;

• Стандартный инструментарий, специальные дренажи, расходные материалы для минимально инвазивных люмботомических вмешательств (ретроперитонеоскопия, ретроперитонеоскопическое санация и дренирование) недоступен широкому кругу хирургов;

• Техника ретроперитонеоскопии, ретроперитонеоскопической санации и дренирования не описана в практических руководствах.

Для решения стратегической задачи - снижения летальности при ОТП необходимо:

• Рассматривать ОТП как динамический, фазовый процесс, адекватное лечение может прервать который на любом этапе от отечного легкого панкреатита до панкреатогенной забрюшинной флегмоны и септического шока.

• Определить места минимально инвазивных методик в алгоритме интервенционных вмешательств.

• Выявить оптимальное соотношение открытых операций и миниинвазивных технологий.

• Осуществить выбор наилучшего времени вмешательства в динамическом и многовариантном процессе ОТП.