- •Роль минимально инвазивных вмешательств в лечении острого тяжелого панкреатита, осложненного панкреонекрозом и некрозом забрюшинной клетчатки (обзор литературы)
- •1.1 Определение острого панкреатита
- •1.2 Эпидемиология острого панкреатита
- •1.3 Этиологические формы острого панкреатита:
- •1.4 Элементы патогенеза и определения
- •Поздний период болезни (более 7-10 дней)
- •1.5 Международная классификация острого панкреатита и ее роль в определении рационального алгоритма диагностики и лечения острого тяжелого панкреатита
- •1. Местные осложнения острого панкреатита
- •2. Внепанкреатические проявления и системные осложнения
- •Интегральные шкалы оценки состояния больных отп и другие критерии диагностики отп
- •1. Интерпретация данных контрастноусиленной кт и оценка тяжести панкреатита по шкале Балтазара (Balthazar e.J.)[58]
- •Шкала оценки физиологических функций apache II
- •6. Оценка тяжести состояния больного при остром панкреатите по шкале Рэнсон (Ranson)
- •1.6 Современные подходы к лечению
- •1.6.1 Принципы лечения острого панкреатита
- •1.6.2 Лечение острого тяжелого панкреатита
- •Или Ранняя фаза оп (Атланта 1992, 2012)
- •Фаза деструкции оп (а. С. Ермолов, 2013) или «Поздняя фаза оп» по международной классификации
- •Лечение отдельных видов гнойно-деструктивных осложнений отп
- •1. Лечение инфицированного панкреатогенного инфильтрата
- •2. Лечение неотграниченного инфицированного панкреонекроза, перипанкреонекроза, ретроперитонеонекроза - панкреатогенной забрюшинной флегмоны
- •3. Лечение отграниченного инфицированного панкреонекроза,
- •1.7 Ретроперитонеоскопия в лечении панкреатогенной
3. Лечение отграниченного инфицированного панкреонекроза,
ретроперитонеонекроза - панкреатогенного абсцесса
Один из путей трансформации инфицированного панкреатогенного инфильтрата – формирование отграниченного инфицированного панкреонекроза и/или ретроперитонеонекроза (Wall- off necrosis- «WON» в английской транскрипции). В русскоязычной литературе рассматриваются морфологические варианты WON. Имеются ввиду панкреатогенные абсцессы различной локализации – абсцесс сальниковой сумки – (гнойный оментобурсит), интрапанкреатический абсцесс, ретропанкреатический абсцесс - локальный парапанкреатит [16, 17, 18, 40, 95, 130]. Клинические признаки панкреатогенных абсцессов, наиболее часто проявляются к концу третьей — началу четвертой недели болезни (таблица 7).
Таблица 7
Локализация и частота выявления панкреатогенных абсцессов[32]:
-
Локализация абсцесса
Частота
Сальниковая сумка
29,2%
Забрюшинная клетчатка
40,4%
Внутрибрюшинное расположение
29,2%
Для лечения инфицированных панкреатогенных абсцессов широко применяются пункционно-дренирующие операции под лучевой навигацией, которые оказываются эффективными до 65% случаев [32, 40, 95, 116, 130]. Отсутствие эффекта объясняется наличием у одного и того же больного панкреатогенных и абсцесса и забрюшинной флегмоны [32]. При безуспешности минимально-инвазивного метода традиционно используется открытая операция [32, 40, 95, 130]. Неэффективность малоинвазивной методики можно объяснить, в том числе, и отсутствием стандартных ретроперитонеоскопов, которые были бы предназначены для удаления плотного тканевого материала при наличии в полости абсцесса тканевых секвестров. Для этих целей очень ограниченно используются либо нефроскопы [125], либо самостоятельно сконструированные и изготовленные инструменты, приспособления, дренажи.
Близки к панкреатогенному абсцессу по строению, клиническому проявлению, способах диагностики и лечения инфицированные ранние псевдокисты. Причем бессимптомные псевдокисты, у которых флора выявлена лишь при ТИП и бактериологическом исследовании, подлежат консервативной антибактериальной этиотропной терапии, с тем, чтобы предпринять плановую операцию в «холодном» периоде. Симптомные инфицированные псевдокисты подлежат минимально инвазивным пункционно-дренирующим вмешательства [10,116] другие авторы предпочитают открытые оперативные вмешательства [107, 108].
Таким образом, как было указано выше, в наше время для лечения ОТП, инфицированного панкреонекроза применяется несколько видов хирургических вмешательств — полостные (лапаротомные), внебрюшинные из минидоступов (люмботомия), лапароскопические, эндоскопические, пункционно-дренирующие под лучевой навигацией. Однако остаются обсуждаемыми вопросы выбора способа и объема хирургического вмешательства, сроков его выполнения, последовательности применения той или иной методики [84].