46

Роль минимально инвазивных вмешательств в лечении острого тяжелого панкреатита, осложненного панкреонекрозом и некрозом забрюшинной клетчатки (обзор литературы)

1.1 Определение острого панкреатита

Уточненное определение острого панкреатита (ОП) приведено «Протоколах диагностики и лечения острого панкреатита» (Москва, 2014) группы экспертов Российского Общества Хирургов (РОХ) [19]. «Острый панкреатит – острое хирургическое заболевание, в основе которого лежит первичный асептический некроз ткани поджелудочной железы, вызывающий при деструктивных формах тяжелый эндотоксикоз, местную и системную ответную воспалительную реакцию, органную и полиорганную дисфункции с возможным развитием инфицированного панкреонекроза»

1.2 Эпидемиология острого панкреатита

Острый панкреатит (ОП) является одной из наиболее распространенных экстренных патологий желудочно-кишечного тракта. [1,2]. В исследованиях последнего времени под эгидой ВОЗ отмечено постоянное увеличение ежегодной заболеваемости ОП. По всему миру эти данные колеблются от 4,9 до 73,4 случаев на 100 000 населения [3,4]. По другим сведениям ежегодная заболеваемость ОП в мире составляет от 13 до 45 случаев на 100 000 человек [12]. Доля пациентов с острым панкреатитом на 100 000 населения увеличилась с 40 в 1998 году до 70 в 2002 году [3,4]. Уровень заболеваемости ОП в России составляет 20-80 человек на 100 000 населения. В Российских стационарах ОП занимает 3 место среди острых хирургических заболеваний живота, что составляет 12,5% всей острой хирургической абдоминальной патологии [32]. В структуре острых хирургических заболеваний живота в стационарах Москвы ОП составляет 25,0%, занимая 2 место после острого аппендицита (29,3%) [13].Наряду со значительным увеличением количества больных во всех странах мира отмечается и стабильно высокая летальность при ОП. Из всех форм острого панкреатита самым высоким уровнем летальности сопровождается острый тяжелый панкреатит (ОТП), составляющий в общей структуре этой острой патологии 20-30% [1,2,3]. По итогам международного рандомизированного исследования летальность в мире при остром тяжелом панкреатите составляет около 29,8% [12]. В стационарах США летальность при ОТП составляет 30% [1, 14]. Статистические показатели летальности при этой патологии не однородны. По данным крупных Российских многопрофильных больниц и университетских клиник летальность при ОТП сохраняется на уровне 20% - 26 % [5, 7, 8]. В стационарах Москвы за 2008-2012 годы общая летальность при ОП (включая острый легкий ОП) - 2, 97%, послеоперационная летальность (при остром тяжелом панкреатите) – 14,4% [13]. По данным отделений общей хирургии общая летальность при ОП (включая острый легкий ОП) - 20,8%, а при ОТП достигает 55% [6]. Как видно, общая летальность при ОП значительно ниже летальности при тяжелом ОП, хотя стратификация больных по двум различным формам острого панкреатита (легкий ОП, и тяжелый, осложненный ОП) в России в статистических отчетах фигурирует не всегда [15].

При тяжелом ОП все современные авторы отмечают 2 пика летальности: 1 - в ранней фазе (токсемии) от ранней полиорганной недостаточности (ПОН), панкреатогенного шока – летальность до 48% по А. С. Ермолову (2013). 2 пик - в поздней фазе - от панкреатогенной инфекции, летальность 30-40% по А. С. Ермолову (2013). По данным И. В. Ширшова (2014) при флегмоне забрюшинной клетчатки без перитонита летальность 22,5%, а при флегмоне забрюшинной клетчатки с перитонитом - 63,6%.

В последние годы увеличивается количество пациентов, у которых развивается инфицированный панкреонекроз и другие тяжелые осложнения ОП: с 17,6% в 1974 году до 27,3% в 2001 [15]. По данным Ю.И. Иванова (2014), инфицирование очагов некроза поджелудочной железы (ПЖ) происходит у 50% больных, несмотря на современное интенсивное лечение. По его же данным летальность при ОТП, осложненном панкреонекрозом, составляет 25-40% и выше, что зависит от видов гнойных осложнений, сроков госпитализации, качества лечения и других факторов. Инфекционные осложнения составляют 80% причин смерти больных с тяжелым ОП [11].

Анализ структуры летальности при гнойных осложнениях острого тяжелого панкреатита показывает, что наиболее высокая летальность (41,2 %) наблюдается при сочетании забрюшинной флегмоны и абсцессов ПЖ и/или сальниковой сумки. При двухсторонней забрюшинной флегмоне - 63,6%. При односторонней забрюшинной флегмоне и разлитом гнойном перитоните, обусловленном вовлечением в воспалительный процесс париетальной брюшины, летальность - 28,6 %, а при флегмоне забрюшинной клетчатки без перитонита — 22,5 % [10]. Весьма важную роль в структуре летальности играет и характер лечения тяжелого ОП. Среди причин высокой летальности при инфицированном панкреонекрозе можно выделить инвазивную лечебную тактику [17]. По данным автора [17], в группе больных с панкреатогенной флегмоной, где проводились открытые операции (лапаротомия и люмботомия), летальность была 28,7%. В группе больных с панкреатогенной флегмоной, где проводилось лечение с использованием минимально инвазивных методик летальность была лишь 11,6% [16,17,18].

Расходы на лечение пациентов с ОТП весьма велики. Например, в Соединенных Штатах в 2007 году на диагностику и лечение острого панкреатита потрачено 2,6 млрд. долларов [2]. «В России пребывание 1 пациента с панкреонекрозом в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) обходится в пределах 28-52 тыс. руб. в сутки. Продолжительность стационарного лечения в среднем, по стационарам Москвы, составляет 42-56 суток. Средняя стоимость лечения 1 пациента панкреонекрозом в стационаре составляет 1,2-1,5 млн руб. При этом на лечение пациентов с тяжелым ОП в ОРИТ в течение 1 месяца затрачивается 2 млн. руб.» [11]

Таким образом, становится очевидным, что проблема эффективного лечения острого тяжелого панкреатита, осложненного асептическим, и особенно инфицированным панкреонекрозом (в его различных клинических проявлениях) и другими гнойными осложнениями остается весьма актуальной не только для России, но и для хирургов –панкреатологов во всем мире. Приходится констатировать, что

1) заболеваемость острым панкреатитом практически не снижается, а частота ОТП возрастает и играет главную роль в структуре летальности;

2) летальность при панкреонекрозе асептическом и инфицированном в его клинических проявлениях (панкреатогенные инфильтрат, абсцесс, забрюшинная флегмона, гнойный перитонит) остается стабильно высокой;

3) показатели летальности при остром тяжелом панкреатите в значительной степени зависят от применяемой стратегии и тактики хирургического лечения, и наиболее велики при максимально инвазивных методиках – при открытых оперативных вмешательствах;

4) оценка эффективности новых методов лечения инфицированного панкреонекроза и их влияние на снижение летальности затруднена из-за отсутствия единых правил стратификации пациентов и их согласованностью с опытом международных экспертов хирургов-панкреатологов;

5) затраты на лечение пациентов с инфицированным панкреонекрозом остаются высокими и настоятельно требуют появления новых, эффективных и минимально затратных методов их излечения.