Методички УГМУ / ДЕ_35 Ведение беременных с экстрагенитальной патологией в амбулаторных условиях
.pdfФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
Направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело
Ведение беременных с экстрагенитальной патологией в амбулаторных условиях
Важность данной проблемы обусловлена тем, что, несмотря на определённые успехи, достигнутые в последнее время, уровень материнской смертности в России остаётся выше, чем в развитых странах. В Европе средний уровень материнской смертности составляет 25–26 на 100 тыс. живорождений, а в России (к 2002 г.) - сохраняется на уровне 33–34 на 100 тыс. живорождений (0,033%). Одной из причин неблагоприятного течения и этому приводит следующее:
недостаточное или нерегулярное обследование беременных в женской консультации;
отсутствие комплексного наблюдения за беременной акушером и терапевтом;
сознательный отказ некоторых беременных от врачебного наблюдения (из-за стремления к материнству без учета возможности опасных последствий для здоровья и жизни);
неэффективные лечебные мероприятия;
ошибки в ведении родов и послеродового периода.
Ниже будет обсуждаться ведение беременных с патологией различных органов и систем в тех случаях, когда тактика ведения отличается от таковой при отсутствии беременности.
Организация наблюдения врачом терапевтом за беременными с экстрагенитальной патологией
При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся врачом-терапевтом - не менее трех раз (первый осмотр проводится не позднее 7 - 10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, а затем в каждом триместре).
При экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в профильное отделение учреждений здравоохранения вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в
учреждения здравоохранения по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.
При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11 - 12 недель беременности решается вопрос о возможности вынашивания беременности. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 22 недель беременности.
Родоразрешение женщин с экстрагенитальной патологией производится в учреждениях здравоохранения второй и третьей групп.
Вторая группа - количество родов составляет от 500 до1500 в год, имеющие в своей структуре отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных (профилизированные по видам патологии родильные дома, а также межрайонные перинатальные центры);
третья группа - государственные (областные, краевые, республиканские, федеральные) учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, имеющие в своем составе отделения реанимации для женщин и новорожденных, отделение патологии новорожденных.
Показаниями для госпитализации беременных женщин в учреждения здравоохранения второй группы (средняя степень риска) являются:
-пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;
-компенсированная патология дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);
-увеличение щитовидной железы без нарушения функции;
-миопия I и II степени без изменений на глазном дне;
-хронический пиелонефрит без нарушения функции;
-инфекции мочевыводящих путей вне обострения;
-заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит).
Показаниями для госпитализации пациенток в учреждения здравоохранения третьей группы (высокая степень риска) являются:
-преэклампсия, эклампсия;
-холестаз, гепатоз беременных;
-заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, артериальная гипертензия);
-тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;
-заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;
-диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;
-заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;
-заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);
-эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипоили гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность);
-заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома);
-заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови);
-заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);
-миастения;
-злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;
-сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;
-перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;
-прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, при отсутствии противопоказаний для транспортировки.
Общие принципы ведения беременных с заболеваниями сердечнососудистой системы
В структуре экстрагенитальной патологии частота заболеваний сердечно-сосудистой системы составляет около 10% и представляет немало трудностей для диагностики и лечения, что связано с невозможностью инвазивных вмешательств и ограничением в назначении медикаментов. Высокая частота данной группы заболеваний объясняется тем, что во время беременности происходит значимая перестройка системы кровообращения.
Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями,
требующими хирургической помощи
Беременные женщины с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, в сроке до 10 - 12 недель беременности обследуются в амбулаторно-поликлинических учреждениях или при наличии показаний госпитализируются в муниципальные или государственные учреждения здравоохранения, а также в организации, оказывающие медицинскую помощь, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям «сердечно-сосудистая хирургия» и (или) «кардиология» и
«акушерство и гинекология».
Консилиум в составе врача-кардиолога, врача-кардиохирурга и врача- акушера-гинеколога на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины и представляет ей информацию о состоянии ее здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.
К заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим консультации и (или) госпитализации беременных женщин в сроке до 12 недель относятся следующие заболевания:
ревматические пороки сердца:
-все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса;
-все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;
-ревматические стенозы и недостаточности сердечных клапанов II и более степени тяжести;
-все пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;
-пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;
-пороки сердца с нарушениями сердечного ритма;
-пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями;
-пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией;
врожденные пороки сердца:
-пороки сердца с большим размером шунта, требующие кардиохирургического лечения;
-пороки сердца с наличием патологического сброса крови (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток);
-пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;
-пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;
-пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;
-пороки сердца с затрудненным выбросом крови из правого или левого желудочка (гемодинамически значимые, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или наличием постстенотического расширения);
-врожденные аномалии атрио-вентрикулярных клапанов, сопровождающиеся регургитацией II и более степени и/или нарушениями сердечного ритма;
-кардиомиопатии;
-тетрада Фалло;
-Болезнь Эбштейна;
-сложные врожденные пороки сердца;
-синдром Эйзенменгера;
- болезнь Аэрза;болезни эндокарда, миокарда и перикарда:
-острые и подострые формы миокардита;
-хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или сложными нарушениями сердечного ритма;
-инфаркт миокарда в анамнезе;
-острые и подострые формы бактериального эндокардита;
-острые и подострые формы перикардита;
нарушения ритма сердца (сложные формы нарушения сердечного ритма);
состояния после операций на сердце.
При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель. При отказе женщины прервать беременность консилиум в составе врача-кардиолога (врача- сердечно-сосудистого хирурга) и врача-акушера-гинеколога решает вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, а в случае необходимости (наличие тромбоза протеза, критических стенозов и недостаточности клапанов сердца, требующих протезирования, нарушение сердечного ритма,
требующих радиочастотной аблации) - о госпитализации в учреждения здравоохранения, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям «сердечнососудистая хирургия» и «акушерство и гинекология».
При сроке беременности 18 - 22 недели женщины с сердечнососудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, обследуются амбулаторно или стационарно (по показаниям). При сроке беременности 27 - 32 недели беременные женщины с сердечно-сосудистыми
заболеваниями, требующими хирургической помощи, госпитализируются в учреждения здравоохранения или в организации, оказывающие медицинскую помощь, имеющие лицензию … При сроке беременности 35 - 37 недель женщины госпитализируются в учреждения здравоохранения (для уточнения сроков родов, выбора способа родоразрешения).
Вопрос о возможности и безопасности для матери и будущего ребенка иметь беременность женщине, страдающей сердечно-сосудистым заболеванием, должен в идеале обсуждаться кардиологом (терапевтом) не только до наступления беременности, но и до замужества. Заболевания и состояния, при которых беременность противопоказана, а если она уже имеется, то должна быть прервана как можно в более ранние сроки:
Легочная гипертензия любого происхождения (давление в правом желудочке > 40 мм рт.ст).
ДКМП даже с минимальными признаками сердечной недостаточности.
Врожденные пороки "синего" типа.
Синдром Марфана с расширением корня аорты (40 мм и больше).
ГКМП с гемодинамически значимой обструкцией (градиент давления 35 мм рт.ст. и более).
Констриктивный перикардит, рестриктивные кардиомиопатии.
Некорригированные клапанные пороки сердца при сердечной недостаточности IIА и выше (III ст. по NYHA) или рецидивирующей сердечной астме (в анамнезе), при аортальных пороках при НI и выше, при признаках коронарной недостаточности.
Острый и подострый септический эндокардит, острый и подострый миокардит с тяжелым течением (в т.ч. ревмокардит).
Вторичные кардиомиопатии с сердечной недостаточностью IIа и выше при декомпенсации основного заболевания (диабет, тиреотоксикоз и т.д.).
Артериальные гипертензии на уровне III степени при отсутствии эффекта от терапии тремя группами гипотензивных препаратов.
Коарктация аорты с высоким уровнем АД, не поддающемся коррекции.
Сифилис сердечно-сосудистой системы.
Вопрос о прерывании или сохранении беременности должен быть решен в первые 12 недель беременности. Поэтому первая госпитализация должна быть проведена в I триместр беременности. Госпитализация проводится в терапевтическое или кардиологическое отделение, где по возможности устанавливается точный диагноз, определяется дальнейшая тактика ведения беременной.
При ухудшении состояния женщины, госпитализация проводится в любые сроки.
Изменения при нормальной беременности, которые могут быть приняты за признаки заболевания сердца:
1.Систолический шум, имеющий функциональное происхождение.
2.Гипервентиляция и усиление дыхания, которое иногда напоминает одышку.
3.Единичные предсердные и желудочковые экстрасистолы.
4.Замедление предсердно-желудочковой проводимости.
5.Отеки, главным образом на ногах, наблюдаемые во второй половине беременности.
Критические периоды беременности для обострения сердечнососудистых заболеваний:
1.Начало беременности - 16 недель (т. к. в эти сроки наиболее часто происходит обострение ревмокардита)
2.26-32 недели, 35 недель-начало родов
3.Начало родов - рождение плода
4.Ранний послеродовый период
Беременность и лекарственные препараты, применяемые при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Препараты, применение которых во время беременности противопоказано:
антибиотики (стрептомицин, аминогликозиды, тетрациклины, фторхинолоны)
сульфаниламиды, особенно пролонгированного действия
нитрофураны (в III триместре)
индометацин
антикоагулянты кумаринового ряда (в I триместре)
атропин и атропиносодержащие препараты, кроме случаев оказания экстренной помощи
ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов в течение всей беременности
кордарон (амиодорон), хотя есть работы, показывающие его безопасность для плода
хинидин (особенно в I триместре)
препараты раувольфии (особенно в III триместре)
Беременность и острая ревматическая лихорадка
У беременных обострение ревматического процесса наблюдаются редко, однако сами по себе гемодинамические изменения, характерные для беременности, могут способствовать прогрессированию пороков сердца и их декомпенсации. Кроме того, в период беременности увеличивается опасность присоединения вторичного инфекционного эндокардита.
При II-III степени активности острой ревматической лихорадки беременность противопоказана, т. к. возникает необходимость активного лечения, что опасно для плода. Показана неотложная госпитализация.
Приобретенные пороки сердца и беременность
Около 90% приобретенных пороков сердца имеют ревматическую этиологию.
Митральный стеноз. Нередко порок диагностируется впервые именно во время беременности. Критическому стенозу соответствует площадь <1,0см2. При этом значении в конце 2 – 3 семестрах беременности, в родах и раннем послеродовом периоде могут возникнуть отёк лёгких, застойные явления в малом кругу, фибрилляция предсердий. Стадии развития митрального стеноза по Бакулевой - Дамир:
I. Отсутствуют признаки сердечной недостаточности. В этом случае допустимы и беременность, и самопроизвольные роды.
II. Есть начальные проявления СН: одышка после физической нагрузки. Беременность можно сохранить при постоянном врачебном наблюдении. При родах необходимо выключение потуг и родоразрешение щипцами.
III. Застой в легких, повышение венозного давления, увеличение печени.
IV. Застой в обоих кругах кровообращения резко выражен, печень резко увеличена, плотная, периферические отеки, значительно повышено венозное давление, возможен асцит.
V.Дистрофическая стадия.
В III-V стадиях беременность категорически противопоказана.
При повышении давления в лёгочной артерии выше 50 мм.рт.ст. показано назначение кардиоселективных β-блокаторов, при сохранении опасности отёка лёгких – хирургическая коррекция (до 24 недели): закрытая митральная комиссуротомия или чрескожная балонная митральная вальвулопластика. Если комиссуротомия проводилась до беременности, то оптимальный срок для её наступления – 1-2 года после операции.
Недостаточность митрального клапана (НМК). При отсутствии клинических симптомов даже при наличии кардиомегалии на рентгенограмме беременность не противопоказана. При выраженной кардиомегалии (конечный диастолический размер левого желудочка более 5 см) и рефрактерных признака сердечной недостаточности беременность противопоказана и подлежит прерыванию в любые сроки. Из препаратов для коррекции СН используют сочетание диуретиков (за исключением спиронолактонов) и вазодилататоров (антагонисты кальция, нитраты длительного действия).
Пролапс митрального клапана (ПМК). При первичном ПМК вследствие миксоматозной дегенерации створок беременность в подавляющем большинстве случаев протекает благополучно и заканчивается нормальными родами. Беременные с вторичным ПМК не нуждаются в специальном наблюдении и лечении. При упорных жалобах показана седативная терапия, иногда приходится назначать небольшие дозы бетаблокаторов.
Недостаточность аортального клапана (НАК). При нерезко выраженной НАК, после исключения активного ревматического или септического процесса, отсутствии признаков сердечной и коронарной недостаточности беременность можно разрешить. Если женщина, страдающая НАК, имеет значительные проявления сердечной или коронарной недостаточности или увеличение конечного диастолического размера левого желудочка более 5,5 см беременность противопоказана.
Аортальная недостаточность сифилитической природы – противопоказание к зачатию и сохранению беременности. Противопоказанием к беременности является также перенесенная операция протезирования аортального клапана.
Аортальный стеноз. Приобретенный аортальный стеноз чаще всего имеет ревматическую этиологию и нередко сочетается с аортальной недостаточностью и митральными пороками. Тактика ведения соответствует врожденному пороку сердца.
Врожденные пороки сердца и беременность
Частота врожденных пороков сердца не превышает 3-5% всех пороков сердца у беременных женщин. Степени риска (И. Манухин, 1997):
I степень - беременные без признаков сердечной недостаточности; изменения внешнего дыхания обнаруживаются только при физической нагрузке (I стадия дыхательной недостаточности). Беременность допустима, женщины могут рожать самостоятельно;
IIстепень - беременные с признаками сердечной недостаточности; имеется повышение сосудистого тонуса в легочной артерии; дыхательная недостаточность II стадии характеризуется несоответствием между минутным объемом дыхания и коэффициентом использования кислорода. Желательно прерывание беременности. Если беременность не была прервана
вранние сроки, необходима госпитализация на всю беременность или, по крайней мере, с 20-й недели до окончания 2-й недели после родов в высококвалифицированное специализированное отделение, где может быть осуществлен контроль за давлением в легочных капиллярах с помощью катетера Сван-Ганц, поскольку прогноз зависит от степени выраженности легочной гипертензии;
IIIстепень - симптомы сердечной недостаточности наблюдаются и в состоянии покоя; толерантность к физической нагрузке резко снижена; высокая легочная гипертензия; дыхательная недостаточность III стадии. Беременность противопоказана.
Классификация врожденных пороков сердца
1. Пороки со сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной перегородки - 23%, открытый артериальный проток - 23%, дефект межжелудочковой перегородки - 18%).
В родах и послеродовом периоде у больных с септальными дефектами возможна эмболия в сосуды большого круга кровообращения, в том числе, в мозг. Наибольшая опасность возникает в раннем послеродовом периоде, когда большой приток крови к правым отделам сердца может вызывать извращение шунта.
Дефект межпредсердной перегородки. Беременность противопоказана женщинам, у которых порок протекает с недостаточностью кровообращения, выраженным цианозом, легочной гиперволемией, легочной гипертензией или кардиомегалией (чаще при первичном дефекте). При вторичном пороке изменения, как правило, выражены незначительно и беременность не противопоказана, родоразрешение проводят естественным путём с исключением потуг. Наилучший вариант – ушивание дефекта в возрасте 5-10 лет с восстановлением нормальной гемодинамики. У таких женщин беременность и роды протекают как обычно.
Дефект межжелудочковой перегородки. Прогноз определяется величиной отверстия и расположением дефекта. Недостаточность кровообращения, легочная гипертензия развиваются при высоком расположении дефекта (в мембранозной части), а также если дефект превышает 1,5 см в диаметре. При низко расположенном дефекте изменения менее выражены и при незначительной легочной гипертензии и сердечной недостаточности I ст. беременность не противопоказана. При умеренной и высокой легочной гипертензии - пролонгирование беременности противопоказано.
Открытый артериальный (боталлов) проток. У большинства больных, перенесших успешную операцию перевязки артериального протока, беременность и роды протекают благополучно. При недостаточности кровообращения, легочной гипертензии, сбросе крови справа налево или бактериальном эндокардите беременность противопоказана. Методом выбора может быть операция устранения порока во время беременности.
2. Пороки со сбросом крови справа налево и артериальной гипоксемией (тетрада Фалло - 10%, комплекс Эйзенменгера - менее 2%);
Пороки группы Фалло (триада, тетрада, пентада). При всех формах порока Фалло беременность противопоказана. При проведении паллиативной операции – создание аорто-лёгочного анастомоза – вопрос о вынашивании беременности решается индивидуально.
Комплекс Эйзенменгера - это наличие шунта справа налево или в обоих направлениях в сочетании с легочной гипертензией и возникающим вследствие этого цианозом. Подобная ситуация возможна при незаращении артериального (боталлова) протока, дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородки. Хирургическое лечение комплекса Эйзенменгера противопоказано. Беременность у больных женщин противопоказана в связи с высокой материнской (52%) смертностью.
3. Пороки с препятствием кровотоку (стеноз легочной артерии - 11%, стеноз устья аорты - 4 %, коарктация аорты - 2% среди всех пороков).