Методички УГМУ / ДЕ_35 Ведение беременных с экстрагенитальной патологией в амбулаторных условиях

Беременность и пневмония

Частот развития пневмоний у беременных прежде всего связана с сопутствующими заболеваниями, такими как анемия, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты и наркотическая зависимость. В связи с этим все беременные с пневмонией должны пройти обследование на ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты.

Этиология пневмонии во время беременности, не отличаются от таковой вне беременности: S. pneumoniae - 50%, вирус гриппа А – 19%, Chlamydia pneumoniae – 13%, H. influenzae – 7%, Mycoplasma pneumoniae – 3%, Legionella pneumophila – 3%. Большинство микроорганизмов не имеют тератогенного воздействия на плод.

Все беременные с подозрением на пневмонию должны быть госпитализированы. Независимо от сроков беременности лечение пневмонии должно проводиться в полном объеме. Дозы антибактериальных препаратов, длительность лечения назначаются по общим принципам с учётом тератогенного действия некоторых групп. В 1 триместре беременности можно использовать пенициллины и макролиды, начиная со 2 триместра – защищённые пенициллины и цефалоспорины 2 поколения. Противопоказаны во все сроки - фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды, левомицетин.

Рентгенологическое исследование проводится при подозрении на пневмонию (поскольку риск для плода от не диагностированной пневмонии выше риска от проведенного исследования), но с обязательным использованием защитных фартуков. Также показанием для рентгенологического исследования могут быть подозрение на развитие гнойных осложнений или опухолевый процесс.

Беременность и острые инфекционные заболевания

Грипп и беременность

Наиболее опасным осложнением у беременных является угрожающая жизни пневмония. В пандемию 1957 г. до 50% всех случаев смерти при заболевании гриппом приходилось на беременных.

Влияние на плод незначительно. Сведения об уродствах плода противоречивы: там, где связь с уродствами плода найдена, они наиболее вероятны при заболевании в 1 триместре беременности (5,3%), и наиболее характерными являются пороки сердца. Но в ряде исследований связь заболевания гриппом с аномалиями плода отрицается. Большинство беременных, заболевших гриппом, имеют нормальный перинатальный исход.

Лечение - симптоматическое, при признаках пневмонии, которая у беременных течет тяжелее, необходима госпитализация. Применение при

беременности амантадина не рекомендуется, т. к. у животных отмечено его тератогенное действие.

Тактика ведения беременных женщин с заболеваниями мочевыделительной системы

Пиелонефрит при беременности

Инфекции мочевыводящих путей встречается у беременных женщин в 2- 9% случаев. Они могут быть причиной развития серьёзных нарушений беременности и плода. Так, риск преждевременных родов повышается в 1,5-2 раза, а рождение детей с низкой массой тела или развитием пиелонефрита – в

20-30 раз.

Говоря об инфекциях мочевыводящих путей (ИМП), необходимо подразумевать не только пиелонефрит, но также цистит и бессимптомную бактериурию, так как при беременности она требует антибактериальной терапии. Возбудителями ИМП у беременных часто являются условнопатогенные микроорганизмы: кишечная палочка (36-88%), протей (5-20%), клебсиелла, энтерококк и др. Другими возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы - стрептококки групп D и B, стафилококки и микрококки. Воспаление в почках могут вызывать также

Candida, Myсoplasma hominis, Ureаplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis,

анаэробные бактерии. Бессимптомная бактериурия считается значимой, если количество микроорганизмов в двух последовательных образцах мочи, собранных самостоятельно, превышает 105КОЕ/мл, или если в одном образце мочи, собранным катетером, количество микроорганизмов более 105КОЕ/мл. При наличии клинических проявлений значимой считается бактериурия в одном образце при любом методе сбора более 103КОЕ/мл.

Особенности клинической картины: появление или обострение пиелонефрита чаще происходит в 22-28 недель беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов. Боль в пояснице появляется чаще справа. Это связывают со сдавлением мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности.

Степени риска по развитию осложнений во время беременности и родов

1 степень - женщины с острым пиелонефритом, возникшим во время беременности,

2 степень - беременные с хроническим пиелонефритом,

3 степень - беременные, страдающие пиелонефритом в сочетании с гипертензией, или азотемией, или беременные с пиелонефритом единственной почки.

При 1 и 2 степени риска беременность можно пролонгировать при условии наблюдения у нефролога. При 3 степени беременность противопоказана.

План наблюдения (его кратность):

1.Консультация врача-терапевта (1-2 раза во время беременности)

2.Консультация врача-нефролога (1-2)

3.Клинический анализ мочи (в первую половину - 1 раз в месяц, на 26-32 неделе – еженедельно, затем 2 раза в месяц), крови (2-3)

4.Определение общего белка крови, мочевины, креатинина, холестерина

(2)

5.Исследование осадка мочи по Нечипоренко (1 раз в 4 месяца),

6.Исследование бактериальной флоры с шейки матки (1-3),

7.Выделение и идентификация возбудителей в моче и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (1-2),

8.УЗИ почек (1),

9.Цистоскопия - по показаниям (1),

10.Консультация уролога - по показаниям (1),

11.Офтальмоскопия (1 раз в 4 месяца).

Показания для госпитализации

1.Возникновение осложнений беременности,

2.Обострение пиелонефрита на любом сроке беременности (госпитализируют в специализированный стационар или в обсервационное отделение роддома),

3.Критические сроки (22-28 нед.) для обследования и определения функционального состояния почек,

4.При выявлении гипоксии или гипотрофии плода,

5.При возникновении показаний для урологической операции, когда сначала проводят операцию, а потом решают вопрос о сохранении беременности. Прерывание беременности не улучшает течения гнойного процесса в почке.

У 20% женщин после перенесенного гестационного пиелонефрита функция почек остается сниженной. Обострение заболевания наблюдается на 4-й и 12-14 день после родов (критические сроки).

Лечение пиелонефрита

1. Основой лечения обострения хронического пиелонефрита являются антибиотики. Препараты выбора: цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим), амоксициллин/клавуланат, амоксициллин. Альтернативные препараты: ампициллин/сульбактам. При бессимптомной бактериурии или развитии цистита возможно применение фосфомицина трометамола (однократно в дозе 3г). Категорически противопоказаны

тетрациклины, стрептомицин, левомицетин, фторхинолоны, сульфаниламиды. Длительность антибактериального курса составляет 2 недели, при бессимптомной бактериурии или цистите – 7 дней.

2.Дезинтоксикационная терапия.

3.Терапия, направленная на улучшение почечной гемодинамики (курантил, пентоксифиллин).

Гломерулонефрит при беременности

Распространенность гломерулонефрита у беременных составляет 0,1- 0,2%. Хронический гломерулонефрит и беременность являются взаимоотягощающими состояниями: для женщины опасность состоит в развитии тяжёлых акушерских осложнений, для плода – в развитии гипотрофии и внутриутробной гибели.

Противопоказанием для вынашивания беременности являются:

•обострение гломерулонефрита,

•гипертонический вариант,

•смешанный вариант,

•почечная недостаточность.

В этих случаях беременность необходимо прервать на любых сроках. При нефротическом варианте вынашивание беременности возможно при условии постоянного наблюдения за беременной врача-нефролога. Латентная форма – наиболее благоприятная, беременность возможна при постоянном наблюдении.

Основные принципы лечения:

1.Патогенетическая терапия гломерулонефрита цитостатиками при беременности обычно не проводится. Возможно применение глюкокортикоидов.

2.Необходимо проведение профилактики нефрологических, акушерских

иперинатальных осложнений. Обоснованно применение препаратов, нормализующих тромбоцитарно-эндотелиальное взаимодействие и улучшающих маточно-плацентарный и почечный кровоток: аспирин (50 - 125 мг/сут) в виде монотерапии или в сочетании с дипиридамолом (150-225 мг/сут) со срока беременности 1416 недель и до родоразрешения, трентал 300мг/сутки длительно.

3.Гипотензивное лечение назначают при уровне диастолического АД выше 90 мм рт.ст. во II триместре и выше 100 мм рт.ст. в III триместре, адекватная коррекция АГ особенно важна у женщин со сниженной функцией почек. Не рекомендуется снижение уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. (из-за возможного ухудшения маточно-плацентарного кровотока). Если тяжелая АГ держится после 24-48 часов лечения, беременность следует прервать,

особенно при развитии гипертонии после 34-й недели. Показаниями для немедленного родоразрешения также являются эклампсия, отек легких, нарушение функции печени, коагулопатия, ухудшение функции почек. (Используемые гипотензивные препараты – см. раздел «Артериальная гипертензия и беременность»).

Кратность наблюдения:

консультация врача-терапевта (2),

консультация врача-нефролога (1),

консультация врача-уролога - по показаниям (1),

консультация офтальмолога (1),

электрокардиография (1),

клинический анализ крови (2-3) и мочи (3-4),

определение общего белка крови, белковых фракций крови, мочевины, креатинина, глюкозы, холестерина, фибриногена, натрия и калия (1-2),

ПТИ (1),

суточная протеинурия (1),

проба по Зимницкому (1)

проба Реберга (1),

исследование осадка мочи по Нечипоренко (2-3),

УЗИ почек (1).

Показания для госпитализации:

1.До беременности или при установлении факта беременности (с целью установления функциональной активности почек и решения вопроса о возможности вынашивать беременность).

2.В сроке 22-28 недель, когда происходит максимальная нагрузка на органы мочевыводящей системы.

3.За две недели перед родами (для решения вопроса о способе родоразрешения).

4.При возникновении осложнений беременности (эклампсия, прогрессирование почечной недостаточности, неконтролируемая артериальная гипертензия, гипотрофия или подозрение на гибель плода и проч.) - в неотложном порядке в любые сроки беременности.

Особенности течения беременности при других заболеваниях мочевыводящей системы.

Хроническая болезнь почек. У женщин с ХБП фертильность снижена. При наступлении беременности отмечают прогрессирующее нарастание креатинина, гипертензии, протеинурии к III триместру беременности. После родоразрешения в 43% наблюдалось связанное с беременностью ухудшение

функции почек у матери, сохранявшееся в течение 6 месяцев после родов, а у 10% от общего числа ассоциировались с быстрым прогрессированием почечной недостаточности до конечной стадии в течение 12 месяцев после родов. Особенно высокий риск связанного с беременностью ухудшения функции почек наблюдался в группе женщин, у которых исходный уровень креатинина составлял 177 мкмоль/л и более. Таким образом, наличие ХБП выше С3 стадии является противопоказанием для вынашивания беременности.

Мочекаменная болезнь, как правило, у беременных не возникает, однако возможно обострение скрыто протекающего заболевания. Сама мочекаменная болезнь не оказывает существенного влияния на течение беременности и развитие плода, но приблизительно у трети больных она осложняется пиелонефритом. Мочекаменная болезнь – не причина для прерывания беременности. Если возникла почечная колика, противопоказаны горячая ванна или грелки на область почек: они могут вызвать выкидыш. От хирургического лечения мочекаменной болезни по возможности воздерживаются, прибегая к нему только по экстренным показаниям. При вынужденном хирургическом вмешательстве врачи стараются сохранить беременность.

Отсутствие одной почки. В результате хирургического удаления почка может полностью компенсировать функцию утраченного органа, на это уходит 1,5-2 года после операции. Беременность, наступившая раньше этого срока, может закончиться выкидышем. В тех случаях, когда единственная почка инфицирована, прогноз значительно хуже. Если необходимость удаления почки была обусловлена опухолью, беременность допустима лишь в тех случаях, когда после операции прошло более 5 лет и не было рецидива опухоли.

Реноваскулярная гипертензия. Беременность возможна, только если за год и более до беременности женщине была удалена больная почка и отсутствуют признаки почечной недостаточности.

Тактика ведения беременных женщин с заболеваниями органов пищеварения

Тошнота и рвота беременных

Тошнота с рвотой или без нее характерна для раннего периода беременности. Тошнота отмечается у 50–90 % беременных и вызывает жалобы и беспокойство у 25–50 % беременных. Чаще встречается, если плод женского пола.

Патофизиология данного состояния является предметом обсуждения. Это может быть проявлением гормональной перестройки и моторных расстройств ЖКТ в сочетании с психосоциальными факторами. Основное значение имеет эволюционная защита плода в период эмбриогенеза от вредных субстанций, содержащихся в пище, таких как микроорганизмы в мясных продуктах и токсины в растениях. Это подтверждается значительно меньшим числом выкидышей и мертворождаемости у женщин с тошнотой в ранний период беременности.

Тошнота при беременности, обычно кратковременная и самокупирующаяся, встречается у 91 % женщин в І триместре. Тошнота обычно начинается на 9–10-й неделе беременности (редко с 6-й), достигает пика на 11–13-й неделе и прекращается на 12–14-й неделе. У 1–10 % беременных симптомы сохраняются до 20–22-й недели беременности.

Для тошноты и рвоты беременных характерна гиперсаливация. При тошноте и рвоте беременных возможны:

повышенная утомляемость, слабость, головокружение;

обострение обоняния;

расстройство сна;

ухудшение (искажение, извращение) вкуса;

депрессия;

тревожность;

изменения настроения;

невозможность концентрации внимания.

При установлении диагноза необходимо исключить заболевания ЖКТ, эндокринной, мочевой и нервной системы, а также аллергические реакции (на пищевые продукты, производственные аллергены, медикаменты и другие вещества).

Персистирование тошноты и рвоты во ІІ и ІІІ триместре должно быть немедленно рассмотрено как возможный признак других состояний и заболеваний:

гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;

гастрита;

язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной

кишки;

панкреатита;

холецистита;

гепатита;

аппендицита;

инфекций мочевыводящей системы;

надпочечниковой недостаточности;

преэклампсии;

многоводия.

Лечение тошноты у беременных зависит от выраженности симптомов. При легком (мягком) течении лечение должно включать

немедикаментозные воздействия: ободрение, прогулки на свежем воздухе, выявление и исключение провоцирующих факторов, изменение характера и режима питания (уменьшение объема и увеличение частоты приема пищи).

Устранение провоцирующих внешних факторов, в том числе и производственных (беременная нуждается в освобождении от работы).

Диета

Рекомендуется частое, дробное питание, увеличение приема углеводов и ограничение жиров. Отдых после приема пищи.

Прием пищи начинается с питья чистой воды комнатной температуры (0,5–1 стакан). В дальнейшем диета расширяется за счет крахмалсодержащих продуктов (кисель), затем крекеров и картофеля (печеного, вареного).

Беременным следует придерживаться следующих основных рекомендаций:

есть при появлении чувства голода;

есть часто и малыми порциями;

избегать жира, специй;

избегать пищи с неприятным запахом и вкусом (для беременной);

исключить прием препаратов железа;

использовать высокобелковые (мясные) завтраки;

употреблять напитки, обогащенные углеводами (сладкие);

употреблять напитки, бульоны, крекеры, а также желатин и замороженные десерты;

настои трав (чаи): мята перечная или мята кудрявая, имбирь, лист малины.

В тяжелых случаях возможно энтеральное питание (назогастральный

зонд).

При среднетяжелом и упорном течении тошноты и рвоты в дополнение к общим мероприятиям могут быть назначены противорвотные препараты.

Прогноз для матери и плода благоприятный.Более того, женщины с легкой степенью тошноты и рвоты имеют лучшие исходы беременности по сравнению с женщинами, не имеющими этих симптомов.

Чрезмерная рвота беременных

Встречается с частотой 3–10 случаев на 1000 беременностей. Чаще у городского населения.

Чрезмерная рвота беременных (Hyperemesis gravidarum) (ЧРБ) — рвота, осложняющая течение беременности, то есть относящаяся к ее осложнениям. Чрезмерная рвота беременных характеризуется упорной (неукротимой)

Противорвотные (антиэмические) препараты назначаются только в указанной последовательности, при неэффективности предыдущих групп препаратов:

2.1. Антиэмические препараты І группы, относящиеся к группе А (FDA, USA, 2007) либо вообще не рассматриваемые как потенциально опасные для матери и плода:

пиридоксин (витамин B6) 5% р-р — 0,25–0,5 мл 2–3 р/сут;

авиоплант (порошок корневища имбиря) — 250 мг 4 р/сут;

мятные таблетки — 2,5 мг 4 р/сут.

Возможно сочетание препаратов І группы между собой.

2.2. Антиэмические препараты ІІ группы, относящиеся к группе В (FDA, USA, 2007), являются безопасными для животных, однако безопасность для людей окончательно не установлена. Действуют системно, проникают через плаценту.

Могут использоваться со II триместра беременности.

2.2.1.Антиэмические препараты ІІ группы, относящиеся к пропульсантам:

метоклопрамид (метукал, церукал) р-р — 2,0 мл (10 мг) в/м, в/в 2– 3 р/сут, затем 1 табл. (10 мг) 3–4 р/сут за 30 мин до еды и перед сном, до 4 нед.

2.2.2.Антиэмические препараты ІІ группы, которые чаще позиционируются как антигистаминные средства:

дименгидринат (авиомарин, дедалон, драмина) — по 50 мг 4–6 р/сут (до 400 мг/сут), парентеральные формы в Украине не зарегистрированы;

дифенгидрамин (димедрол, кальмабен) 1% — 1,0 в/м, в/в 1,0– 5,0 мл, затем табл. 0,05 г 3–4 р/сут до 300 мг/сут;

препараты, используемые в США, — Doxylamine (Unisom),

Cyclizine (Marezine) и Meclizine (Antivert) — в Украине не зарегистрированы.

2.3. Антиэмические препараты ІІІ группы, относящиеся к группе С (FDA, USA, 2007), разрешены к применению у беременных по строгим показаниям. Имеются отдельные сведения об опасности для плода. Действуют системно, проникают через плаценту. Могут использоваться только со II триместра беременности:

скополамин (бускопан, спазмобрю) р-р — 2,0 (20 мг) п/к, в/м, в/в 2–3 р/сут, затем в табл. по 10 мг 3–5 р/сут;

прометазин (пипольфен) р-р 2,5% — 2,0 (50 мг) в/м, в/в 2–3 р/сут, затем табл. 25–12,5 мг 4–6 р/сут (до 150 мг/сут);