Методички УГМУ / ДЕ_35 Ведение беременных с экстрагенитальной патологией в амбулаторных условиях

Йод, тиролиберин, антитела к тканям щитовидной железы, тиреостатические препараты и антитиреоидные препараты (пропилтиоурацил, мерказолил, метимазол) также свободно проникают через плаценту.

Нарушения функции щитовидной железы встречаются в 0,2% всех беременностей. В послеродовом периоде они могут проявляться с частотой до 5-10 %.

План обследования:

УЗИ ЩЖ.

Определение в сыворотке крови антител к ткани ЩЖ, а также измерение свободного Т4, ТТГ и Т3 . При этом для выявления и ведения гипотиреоидизма наиболее важен ТТГ, а для выявление гипертиреоидизма – свободный Т4.

Тонкоигольная пункционная биопсия (по показаниям) является безопасной при любом сроке беременности.

ЭКГ.

Консультация эндокринолога (при взятии на учет и в 32 недели).

Гестационный тиреотоксикоз отмечается у 2-3% всех беременных. Для него характерно снижение ТТГ и повышение свободного Т4 . Уровень ХГ превышает 100.000 МЕ/л. Клинически это сопровождается выраженным токсикозом первой половины беременности. Для этого состояния характерен спонтанный регресс в течение 2 мес. Кроме того, гестационный тиреотоксикоз не ухудшает прогноз беременности, и в послеродовом периоде не развивается диффузный токсический зоб. Полагают, что заболевание развивается на фоне повышения уровней циркулирующего ХГ.

Эндемический зоб: имеет следующую тактику ведения:

•Простой коллоидный зоб у женщины, если он не сопровождается гипотиреозом, не влияет на течение беременности.

•Если терапия гиперплазии щитовидной железы проводилась до беременности, ее не следует отменять во время беременнности.

•Введение препаратов йода противопоказано только в течение эмбрионального периода из-за опасности тератогенных эффектов и не поддающейся точному определению дозовой зависимости. Дальнейшее проведение йодной профилактики предотвращает развитие зоба и нормализует функцию ЩЖ.

•Лечение показано всегда и должно быть начато как можно раньше после установления диагноза эутиреоидного зоба, чтобы избежать поздних осложнений (узловая трансформация, компрессия) и развития зоба у ребенка.

Лечение эндемического зоба проводится с учетом размеров зоба, наличия узлов и состояния тиреоидной функции.

1.Лечение левотироксином (150 мкг/сут) преследует цель подавить уровень ТТГ в крови. Такая терапия уменьшает объем щитовидной железы. Основным показаниям для такого лечения служит спорадический зоб в регионах с достаточным содержанием йода, а также аутоиммунный процесс или подозрение на него.

2.Комбинации йода с левотироксином. Показаниями к назначению комбинированного лечения служат синдром йоддефицитного зоба, а также выраженная недостаточность йода и наличие зоба в анамнезе. Преимущества данной терапии: менее выраженное подавление уровня ТТГ крови по сравнению с таковым при использовании леовтироксина в дозе 150 мкг; аналогичное или более выраженное уменьшение объема ЩЖ по сравнению с таковым при монотерапией 100 мкг левотироксином; снижение частоты возникновения йодиндуцированного тиреоидита и автономии ЩЖ. Этот вид терапии позволяет добиться скорейшего и наиболее полного восстановления нормальной тиреоидной функции и является самым эффективным в предупреждении роста зоба у беременных.

Тиреотоксикоз. Распространенность заболевания во время беременности составляет 0,1-0,2%. При нелеченном тяжёлом диффузном тиреотоксикозе высок риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов, гипертензии беременных, антенатальной гибели плода, врожденного тиреотоксикоза. Прогноз, как для матери, так и для плода зависит от качества компенсации тиреотоксикоза: при тиреотоксикозе лёгкой степени тяжести течение заболевания во время беременности обычно улучшается, при средней – может как улучшаться, так и ухудшаться. Довольно часто у таких беременных развивается токсикоз.

Врожденный тиреотоксикоз обусловлен повышением секреции гормонов щитовидной железы плода (вследствие переноса через плаценту тиреостимулирующих антител) и встречается примерно у 1% новорожденных от матерей с ДТЗ. Для оценки риска врожденного тиреотоксикоза необходимо определение уровня тиреостимулирующих антител в сыворотке беременной (нарастание их титра после 20-й недели беременности является прогностически неблагоприятным фактором для плода). Тиреотоксикоз плода можно заподозрить при сроке беременности более 22 нед, когда частота сердечных сокращений плода превышает 160 уд/мин. Поскольку период полураспада тиреостимулирующих антител у новорожденного составляет примерно 2 нед, врожденный тиреотоксикоз проходит примерно через 1-3 мес. Сразу после рождения у ребенка осматривают ЩЖ и исследуют ее функцию.

Беременность оказывает иммуносупрессивное действие, приводя в некоторых случаях к неполной и временной ремиссии ДТЗ, поэтому дозу

тиреостатиков во втором триместре, как правило, приходится снижать, а в третьем - нередко полностью отменять.

При приеме матерью антитиреоидных препаратов они проникают через плаценту и полностью блокируют функцию ЩЖ плода. Вследствие этого у плода может развиваться гипотиреоз и зоб. Пропилтиоурацил и метимазол проникают в грудное молоко. Пропилтиоурацил (препарат выбора) проникает примерно в 10 раз меньше по сравнению с метимазолом и при назначении в малых дозах не влияет на функцию щитовидной железы грудного ребенка. Рекомендуется поддержание уровня ТТГ между 0,1 и 0,4 мМЕ/л. Комбинированное назначение тиреостатиков и L-тироксина беременным не показано. β-блокаторы могут быть использованы у беременных для поддержания ЧСС менее 100 уд/мин. Лечение гипертермии проводится ацетаминофеном (панадол) в свечах.

Хирургическое лечение показано в исключительных случаях: при непереносимости медикаментозной терапии, тяжелой лекарственной аллергии, очень большом зобе, сопровождающемся сдавлением трахеи, сочетании со злокачественным процессом в ЩЖ или при необходимости использования больших доз тиреостатиков для поддержки эутиреоза. Наиболее безопасным сроком для выполнения субтотальной резекции ЩЖ является II триместр беременности.

При планировании беременности у пациенток с ДТЗ предпочтение следует отдавать субтотальной тиреоидэктомии ввиду более быстрого наступления эутиреоидного состояния после хирургического лечения. Также после лечения антитиреоидными препаратами при поддержании минимальными их дозами эутиреоидного состояния можно разрешить беременность.

Гипотиреоз. Ранние стадии эмбриогенеза до 6 - 8-й недели беременности протекают под контролем материнских гормонов щитовидной железы, и при выраженном дефиците их абсолютно невозможна ни гестация, ни развитие эмбриона. При субклиническом гипотиреозе (4,01 < ТТГ < 10 мМЕ/л) для профилактики осложнений во время беременности (риск самопроизвольного аборта, гибели плода, врожденных пороков развития) перед наступлением беременности показана терапия левотироксином.

Наиболее чувствительным индикатором гипотиреоза является повышение уровня ТТГ в сыворотке крови на фоне снижения общего содержания Т4 и свободного Т4.

Заместительная терапия препаратами левотироксина должна быть продолжена и во время беременности. При беременности и кормлении грудью следует рассчитывать дозу в соответствии с повышенной потребностью в препарате. Даже если беременная получает левотироксин по поводу гипотиреоидного зоба, но живет в эндемичной местности, - это не

исключает необходимости приема йодида калия. Назначают левотироксин в начальной дозе 0,075-0,1 мг/сут внутрь. Для оценки результатов лечения каждые 4 нед определяют уровень свободного Т4 и ТТГ. Дозу левотироксина подбирают так, чтобы поддерживать уровень ТТГ в пределах нормы.

Послеродовый тиреоидит развивается в среднем в 5% вне зависимости от йодного обеспечения. Это аутоимунное нарушение, характеризующееся лимфоцитарной инфильтрацией щитовидной железы.. При послеродовом тиреоидите, как правило, через 8 - 12 нед после родов, развивается транзиторный тиреотоксикоз, впоследствии гипотиреоз (примерно в середине 19-й недели), а через 6 - 8 мес восстанавливается эутиреоз. Среди симптомов гипотиреоза чаще всего встречаются повышенная утомляемость, депрессия, снижение памяти, раздражительность, сухость кожи. Повышение титра антител к тиреоидной пероксидазе во время беременности является фактором риска его развития. В среднем у 20 % пациенток с послеродовым тиреоидитом развивается постоянный гипотиреоз в пределах 5 лет.

Сахарный диабет и беременность

Явная форма диабета встречается приблизительно при 1 из 325 беременностей. Остальные случаи диабета при беременности (или 4% по отношению ко всем беременным) приходятся на долю гестационного диабета.

Особенности метаболизма глюкозы при беременности обусловлены:

•потреблением глюкозы плодом в качестве основного источника его питания;

•ускорением распада жиров с наклонностью к кетоацидозу;

•инсулинорезистентностью, связанной с повышением в крови потенциально диабетогенных (контринсулярных) гормонов (плацентарный лактоген, кортизол). Прогестерон и эстрогены вызывают гиперплазию В- клеток поджелудочной железы и повышают секрецию глюкозы, что приводит к повышению утилизации глюкозы, отложения гликогена в периферических тканях и снижению продукции глюкозы печенью. Следствием этого могут быть периоды гипогликемии, наблюдаемые в ранних сроках беременности.

При нормальной беременности общий метаболический эффект будет проявляться следующими сдвигами:

1.Гипогликемия натощак (3,37±0,49ммоль/л).

2.Гипергликемия после приема пищи и более позднее снижение глюкозы

вкрови после нагрузки (до 9,2 ммоль/л через 2 часа).

3.Наклонность к кетоацидозу, особенно при голодании.

Гестационный диабет начинается или впервые выявляется во время беременности, независимо от того, применялся или нет с целью лечения инсулин, или заболевание продолжается и после беременности. Определение не исключает и того, что непереносимость глюкозы могла предшествовать беременности. Развивается у 4% всех беременных в связи с состоянием умеренной инсулиновой недостаточностий составляет 90% всех случаев диабета у беременных

Факторы риска развития гестационного диабета:

•Гестационный диабет при предшествующей беременности.

•Роды крупным плодом (более 4000 г) в прошлом.

•Мертворождение в анамнезе.

•Необъяснимая гибель новорожденного в анамнезе.

•Указание в анамнезе на врожденные аномалии развития.

•Недоношенность в анамнезе.

•Многоводие.

•Невынашивание (более 3 самопроизвольных абортов в I или II триместрах).

•Хроническая гипертензия.

•Повторная инфекция мочевыводящих путей.

•Ожирение (более 90 кг)

•Заболевание диабетом в семейном анамнезе.

•Беременные с глюкозурией при условии нормального или близкого к норме уровня сахара в крови натощак.

1.Гестационный диабет обычно протекает бессимптомно, могут быть жалобы на полиурию, жажду, повышенный аппетит.

2.Данные физикального обследования при компенсированном гестационном диабете часто не отличаются от нормы.

3.В моче выявляется глюкозурия в более чем двух определениях.

4.Уровень глюкозы в крови натощак > 7,2 ммоль/л.

5.Кетоновые тела при некомпенсированном гестационном диабете.

6.При УЗИ при некомпенсированном гестационном диабете могут быть выявлены макросомия плода, многоводие и "толстая плацента" (более 4 см).

7. Скрининг на гестационный диабет (в группе риска в 14-20 недель и в 24-28 недель). Тест проводится после периода ночного голодания не менее 8 часов при уровне глюкозы в крови натощак < 7,2 ммоль/л. Беременная принимает 100 г глюкозы перорально, затем в течение 3-х часов определяют содержание глюкозы в плазме венозной крови.

Нормальные значения глюкозы в крови:

-натощак < 5,8 ммоль/л

-через 1 час < 10,6 ммоль/л

-через 2 часа < 9,2 ммоль/л

-через 3 часа < 8,1 ммоль/л.

Если любые 2 измерения превышают норму, ставится диагноз

гестационного диабета. Если только одно значение находится на границе нормы или превышает ее, диагноз гестационного диабета не выставляется.

Ведение больных с гестационным диабетом

1.Большинство женщин с гестационным диабетом могут поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови с помощью одной диеты. Наиболее рациональным и физиологичным является 6-разовый режим питания.

2.Ежедневная 10-20 минутная прогулку перед и после еды, что помогает снизить уровень глюкозы в крови.

3.Ежедневная гимнастика. Безопасный уровень интенсивности физических упражнений составляет примерно 70% от максимально возможной: Пульс = (220 - возраст) х 0,7

Обязательный объем исследований:

1.Посев мочи на бактериальную флору (каждые 4-6 недель).

2.Офтальмологическое исследование каждые 3 месяца во время беременности и через 3 месяца после родов (для выявления диабетической ретинопатии).

3.Определение уровня креатинина каждые 4 недели.

4.Общий анализ мочи.

5.Определение сахара в моче (не является надежным тестом).

6.Еженедельное определение уровня сахара в крови натощак (норма до 5,8 ммоль/л) и три раза после еды (до 7,7 ммоль/л). Если содержание глюкозы в крови, определенное натощак и после еды, постоянно выше нормы, следует обсудить возможность лечения препаратами инсулина.

7.Оценка состояния плода в виде ежедневной саморегистрации числа движений плода беременной, начиная с 28 недель (при менее 5 больших движений за 1 ч саморегистрации для доказательства истинной гипоактивности плода показано применение более объективных методов обследования).

8.УЗИ для исключения аномалий развития плода (в 20-22 недели, по показаниям каждые 3-4 недели).

Сахароснижающие препараты:

•Потребность в инсулине устанавливается только на основании гликемического профиля. Содержание сахара натощак на фоне терапии не должно превышать 5,6 ммоль/л, через 2 ч после приема пищи должно быть ниже 6,7 ммоль/л. Глюкозурический профиль у беременных неприемлем для этих целей.

•Используется только инсулин. Сахароснижающие пероральные препараты применять не следует, так как они сами по себе могут вызывать гиперинсулинемию у плода и гипогликемию у новорожденного.

•Подбор дозы инсулина проводится индивидуально врачомэндокринологом. В первой половине беременности потребность в инсулине может быть на 1/3 ниже, чем до беременности, с 20-24 недели потребность в инсулине возрастает.

Сроки госпитализации.

•Для беременных с СД должна существовать тактика свободной госпитализации (по показаниям) в любом сроке.

•Первая госпитализация необходима сразу при наступлении беременности для коррекции метаболизма и полного обследования.

•Последующие госпитализации проводятся:

-в 20-24 недели, когда наиболее часто меняется

потребность в инсулине.

- в 32-36 недель (в зависимости от выраженности нарушений углеводного обмена и степени его коррекции) для подготовки к родам.

Противопоказания к беременности:

1.Пролиферативная ретинопатия любой формы (требуется срочная офтальмологическая помощи).

2.Диабетическая нефропатия:

-при наличии гипертензии;

-протеинурии более 2,0 г в суточной моче в первой её половине;

-креатинине сыворотки крови более 0,14 мкмоль/л;

-анемии с гематокритом менее 25%.

Ведение больных с глюкозурией

1.Во время беременности глюкоза определяется в моче примерно у 10% женщин, что связано со снижением порога выведения глюкозы.

2.Решить вопрос о том, отражает ли глюкозурия какие-либо патологические процессы (при нормальном уровне сахара в крови натощак) или является физиологической можно только при определении сахара в крови после нагрузки углеводами.

3.ТТГ выполняется сразу после выявления глюкозурии с повторением при сроке 30 недель, когда вероятность заболевания диабетом наиболее высокая.

4.Необходимо провести посев мочи для выявления бессимптомной бактериурии (иногда глюкозурия является симптомом поражения почечных канальцев, вызванного хроническим пиелонефритом).

5.Рекомендуется питание малыми порциями, чтобы избежать высокой гликемии, наблюдаемой при редком, но обильном питании.

Тактика ведения беременных женщин с заболеваниями суставов

Ревматоидный артрит.

Учитывая, что основную массу людей с ревматическими заболеваниями составляют женщины, актуальность этой патологии очень высока. Большинство ревматологических заболеваний не оказывают влияния на фертильность, однако она может быть снижена при длительном прёме глюкокортикоидов.

В 70-80% случаев женщины с РА во время беременности переходят в стадию ремиссии, которая сохраняется на протяжении всего гестационного периода. Полагают, что это связано с изменениями в гормональном и иммунологическом статусе женщины, а также со степенью HLAсоответствия между матерью и плодом: чем оно меньше, тем больше вероятность ремиссии. Однако после родов в течение 3 месяцев происходит возвращение к исходному состоянию.

Вопрос применения препаратов при беременности решается следующим образом: имеющие тератогенное действие – отменяются (метотрексат, лефлуномид, биологическая терапия) за 3-6 месяцев до зачатия, возможно лишь использование нестероидных противовоспалительных препаратов и ГКС в начале беременности.

Беременность и системная красная волчанка (СКВ)

Увеличение активности СКВ при беременности наблюдается примерно в 50% случаев в любом триместре с одинаковой вероятностью. Существует прямая зависимость от активности процесса за 6 мес. до беременности: при низкой активности обострение происходит в 7-33% случаев, при высокой – в 61-67% случаев. Также известно, что сама по себе беременность, роды и искусственное прерывание беременности имеют тенденцию совпадать с дебютом СКВ. У пациенток с СКВ наблюдаются в 11,7% - спонтанные аборты (чаще ассоцииорованные с АФС), в 17-49% - преждевременные роды (важный предиктор преждевременных родов – АД), перинатальная смертность 4,9% (недоношенность, врожденные блокады, внутриутробная смерть).

Наиболее высокий риск осложнений и неблагоприятных исходов существует у женщин с волчаночным нефритом. У таких женщин возможен благопpиятный исход беpеменности пpи наличии стойкой pемиссии нефpита. При уровне протеинурии выше 3г/сутки и снижении функции почек (креатинин более130мкмоль/л и клубочковая фильтрация менее 50мл/мин) и/или артериальной гипертензии прогноз неблагоприятный. Гибель плода наступает не только вследствие почечной недостаточности у матери и интоксикации, но и в результате отложения иммунных комплексов в базальной мембране трофобластов, проникновения в плаценту Ro-антител или волчаночного антикоагулянта. В связи с этим наличие активности волчаночного нефрита является показанием для прерывания беременности.

В последние годы к неблагоприятным факторам прогноза при СКВ относят присутствие анти-фосфолипидов, наличие которых достоверно связано с увеличением невынашивания.

Тактика ведения беременных с СКВ подразумевает тщательный контроль за состоянием женщины, использование небольших доз ГКС и обязательного назначения гидрокихлорохина 400 мг в сутки на весь период беременности.

Ведение беременных с антифосфолипидным синдромом

1. Серопозитивный (или ВА+), но без истории тромбозов:

a.Ацетилсалициловая кислота (АСК) 75-100 мг/сут.

b.Сокращение других факторов тромбозов (ожирение, нормализация АД, снижение холестерина).

c.Гидроксихлорохин снижает риск тромбозов у пациенток с СКВ и АФC/ 2. При наличии у беременной с АФС в анамнезе акушерской патологии:

a.Комбинированная терапия аспирином и гепарином.

3. При наличии у беременной с АФC тромбозов в анамнезе:

a.Переключение с оральных антикоагулянтов на гепарин вплоть до 6 недели после родов, затем возобновление варфарина. Низкофракционированные гепарины в отличии от гепарина не связаны с риском тромбоцитопении, остеопороза и переломов.

b.Если тромбозы рецидивируют несмотря на гепарин, то после 12 недели подключается варфарин (вплоть до 34 недели), целевое МНО 2,0-2,5.

c.При эпидуральной анестезии гепарин прекращают за 12 часов до вмешательства.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Аборты и контрацепция в России

Сохранение репродуктивного здоровья женщин и обеспечение безопасного материнства — одна из приоритетных задач современной медицины во всем мире. Россия на протяжении многих лет занимает одно из ведущих мест по числу абортов. По данным статистики, в мире ежегодно производится 45 млн абортов, что составляет 37-40 абортов на 1000 женщин фертильного возраста. От осложнений, связанных с незапланированной беременностью, умирает 500 000 женщин. Следует обратить внимание на то, что более трети всех абортов являются осложненными. В России же на сегодня современными методами контрацепции пользуются всего лишь 23,3% наших сограждан [ВОЗ, 2006]. В Российской Федерации в настоящее время аборт является самым распространенным методом регуляции рождаемости (30 абортов на 1000 женщин фертильного возраста в год). Это один из самых высоких показателей в мире.

Пациентки из групп риска

Существуют состояния, при которых незапланированная беременность представляет угрозу здоровью. Таки женщинам следует объяснить, что им нельзя ограничиваться барьерными и ритмическими методами или прерванным половым актом из-за их низкой эффективности (особенно если ими пользоваться недостаточно аккуратно).

Coстояния, при которых незапланированная беременность угрожает здоровью женщины:

Рак молочной железы

Осложненные приобретенные пороки сердца

Диабет: инсулинозависимый; с нейропатией, микрососудистыми или макрососудистыми осложнениями, а также при длительности заболевания

>20 лет

Рак тела матки или яичников

Эпилепсия

Артериальная гипертония (систолическое АД >160 мм рт. ст. или диастолическое АД >100 мм рт. ст)