Методички УГМУ / ДЕ_35 Ведение беременных с экстрагенитальной патологией в амбулаторных условиях

Коарктация аорты. У неоперированных женщин беременность противопоказана. Материнская смертность достигает 3,5%. Опасность беременности и родов у женщин с коарктацией аорты заключается в угрозе разрыва аорты, сосудисто-мозговых осложнениях (кровоизлияния), инфекционном эндокардите, самопроизвольном выкидыше, гипотрофии плода. Тактика у оперированных больных зависит от давности операции: при наличии операции менее 1 года и сохранении симптомов СН рекомендуется кесарево сечение. При незначительно выраженных изменениях возможны естественные роды с исключением потуг.

Стеноз устья аорты. Беременность при этом пороке нежелательна в принципе из-за возможного прогрессирования порока и развития осложнений: острая левожелудочковая недостаточность, хроническая СН, фатальные нарушения ритма и проводимости, острая коронарная недостаточность, инфекционный эндокардит, нарушение мозгового кровобращения. Аортальная комиссуротомия, произведенная до беременности, с хорошим результатом также способствует благополучному течению и исходу беременности и родов.

Стеноз легочной артерии. При легкой степени стеноза беременность и роды протекают обычно благополучно. Хирургическое лечение порока (вальвулопластика), примененное до или во время беременности, способно улучшить состояние больных, ликвидировать явления недостаточности кровообращения, и тогда становится возможным благополучное течение гестационного периода. Стеноз легочной артерии с признаками правожелудочковой недостаточности кровообращения является противопоказанием для сохранения беременности.

Первичная легочная гипертензия. Характеризуется высоким сопротивлением легочных сосудов и нормальным давлением "заклинивания", что указывает на затруднение легочного кровотока проксимальнее легочных капилляров, результатом чего является уменьшение сердечного выброса и гипертрофия правого желудочка. Клинически проявляется одышкой, болями в груди, глубокими обмороками. Материнская летальность достигает 53%, при этом смерть чаще наступает в результате острой сосудистой, а не правожелудочковой недостаточности. Беременность противопоказана и должна быть прервана в 1-ом триместре. Если беременность не была прервана и была доношена, то критическим моментом является ранний послеродовой период, в связи с резким увеличением оттока венозной крови. Кроме того, имеется повышенный риск тромбоэмболии легочной артерии, поэтому рекомендуется проводить в ранний послеродовой период лечение антикоагулянтными препаратами.

Синдром Марфана. Это заболевание соединительной ткани (мезодермальная дисплазия), наследуемость при котором составляет 50%.

У беременных с протезированными пороками сердца при операционных вмешательствах показано проведение антибиотикотерапии для профилактики инфекционного эндокардита. При признаках инфекционного заболевания беременные нуждаются в госпитализации.

Беременность и артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия во время беременности – самая частая экстрагенитальная патология у беременных (7-30%) и основная причина материнской и перинатальной смертности. Это связано с осложнениями АГ при беременности: фетоплацентарная недостаточность, перинатальная смертность, преждевременная отслойка плаценты, острая почечная и сердечная недостаточность, преэклампсия и экламптическая кома, ДВСсиндром и кровоизлияние в мозг.

Гипертензивные состояния у беременных представлены либо развившимися на фоне беременности, либо существовавшими до неё. Выделяют следующие виды АГ:

1.Хроническая артериальная гипертония (ХАГ): это уровень АД выше 140/90мм.рт.ст., выявленный до или после 20 недели беременности и не исчезающий через 12 недель после родов.

2.Гестационная артериальная гипертония – состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся в виде повышения АД выше 140/90мм.рт.ст. Развивается после 20 недели и не проходит в течение 12 недель после родов. Осложняет около 6% всех беременностей. В случае присоединения протеинурии развивается предэклампсия.

3.Преэклампсия/эклампсия. Выделяют две формы предэклампсии (ПЭ) – умеренную и тяжёлую. При умеренной показана госпитализация и наблюдение за женщиной, возможно пролонгирование беременности. При тяжёлой показано срочное родоразрешение после стабилизации состояния беременной. Эклампсия – судорожное состояние, не связанное с поражением головного мозга, развивается на фоне ПЭ.

4.Преэклампсия на фоне ХАГ: это ПЭ после 20-й недели у пациенток с ХАГ или резкое повышение протеинурии или АД у женщин, у которых протеинурии раньше не было, а АД контролировалось антигипертензивными препаратами. Показана госпитализация, при развитии осложнений - экстренное родоразрешение. Факторы риска развития ПЭ: ХАГ, возраст <18

и>40 лет, первая беременность, многоплодная беременность, возниконовение ПЭ при предыдущих беременностях, наличие ПЭ в семейном анамнезе, ИМТ>35, сахарный диабет, патология почек.

Диагностика АГ: АД необходимо измерять при каждом посещении врача, а в группе повышенного риска после 20 недель беременности - не реже 1 раза в неделю. АД, превышающее 140\90 мм рт. столба, или увеличение систолического АД (во время беременности) на 30 мм.рт.ст., а диастолического АД - 15 мм.рт.ст. от исходного (до беременности),

Принципы лечение АГ у беременных

Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст. Все лечебные воздействия подразделяются на нефармакологические и фармакологические.

Нефармакологическая коррекция – следует рекомендовать всем женщинам, независимо от принимаемых препаратов и уровня АГ:

Прекращение курения

Сбалансированная диета

Умеренная аэробная физическая нагрузка, 8-10 часовой ночной сон

Снижение ИМТ в период беременности не рекомендовано из-за риска рождения детей с низкой массой тела и плохим набором веса после рождения

Фармакологическая коррекция:

1.Препарат первой линии для лечения АГ – метилдопа (Допегит) по 5002000мг/сутки в 2-3 приёма.

2.Антагонисты кальция, в частности, нифедипин в дозе 40-90мг/сутки в 1-2 приёма. Может использоваться амлодипин 5-10мг/сутки.

3.β-адреноблокаторы: предпочтение следует отдавать кардиоселективным β-АБ с вазодилатирующими свойствами. Это метопролол 25-100мг/сутки, бисопролол 5-10мг/сутки, небивалол 2,5- 5мг/сутки, карведилол 2,5-10мг/сутки.

4.Препараты третьей линии, назначение которых должно проводиться с осторожностью – диуретики и нитраты пролонгированного действия. Диуретики (петлевые, тиазиды) могут применяться при развитии отёка лёгких и мозга.

Препараты, применение которых во время беременности запрещено: ингибиторы АПФ и АРА, спиронолактон, резерпин, дилтиазем.

При гипертонических кризах у беременных преимущество имеет сублингвальное применение 10-20 мг нифедипина; иногда приходится прибегать к парентеральному применению клонидина и даже пентамина.

Противопоказания к зачатию и вынашиванию беременности

•Злокачественное течение АГ,

•При АГ II ст. очень высокого риска и при АГ III ст., установленной или подтвержденной при первом обращении женщины или установленной в процессе наблюдения и лечения (до 20 недель),

•Присоединение к АГ II-III ст. преэклампсии (после 20 недель),

•Резистентная к лечению гипертензия (на 3-х препаратах),

•Реноваскулярная гипертензия с высоким уровнем АД,

•Диагносцированные феохромоцитома, синдром Конна (после оперативного лечения беременность возможна), почечная недостаточность выше I степени любой этиологии, болезнь Иценко-Кушинга. Прерывание беременности в выше перечисленных случаях необходимо в возможно более ранние сроки.

Хроническая сердечная недостаточность

Наличие хронической сердечной недостаточности является неблагоприятным предиктором прогноза исхода беременности. В зависимости от функционального класса, материнская смертность колеблется от 0,1 до 6%, а перинатальная смертность (вместе с искусственным прерыванием беременности) может достигать 30%.

Исходы беременности в зависимости от функционального класса ХСН

Показания для госпитализации - появление или прогрессирование признаков ХСН: кашель с хрипами при аускультации, невозможность выполнять обычную домашнюю работу, усиление одышки при нагрузке, тахикардия более 100 уд/мин.

Лечение сердечной недостаточности при беременности (систолическая дисфункция):

•I-II ФК - ограничение физических нагрузок, ограничение употребления поваренной соли до 3 г в сутки и жидкости до 1 л в сутки.

•III ФК – рекомендуется прерывание беременности, при отказе от него могут использоваться

1. Дигоксин - при тахикардиальной форме фибрилляции предсердий в дозе 0,125-0,25мг/сутки. Назначение сердечных гликозидов противопоказано:

при желудочковых формах тахикардии (может возникнуть фибрилляция),

при неполной форме атриовентрикулярной блокады (может возникнуть полная),

при аортальных стенозах (увеличивается затруднение оттоку),

при изолированных митральных стенозах, не осложненных мерцательной аритмией,

у больных с гипертрофической кардиомиопатией и другими заболеваниями, при которых не нарушена систолическая функция, а явления сердечной недостаточности обусловлены нарушением диастолической функции, сердечные гликозиды будут неэффективны и следует избегать их

применения, за исключением случаев, когда развивается мерцательная аритмия.

2.Мочегонные средства при беременности следует назначать с осторожностью, только при явной гиперволемии и застойных явлениях. Не следует большими дозами форсировать диурез (не более 2-3 л в сутки), т.к. это чревато тяжелыми осложнениями (фибрилляция желудочков, тромбозы и т.д.). рекомендуется использовать петлевые диуретики (диувер 5-10мг/сутки) или тиазиды (гидрохлортиазид 6.25-12.5мг/сутки).

3.Кардиоселективные β-блокаторы в очень небольших дозах ( метопролол, карведилол, небивалол, бисопролол).

4.Ингибиторы АПФ и блокаторы А2-рецепторов противопоказаны при любом сроке беременности (если предполагается сохранение беременности).

• IV ФК при отказе от прерывания беременности необходима госпитализация на весь срок беременности.

Беременность и нарушения ритма и проводимости

Прежде чем начинать лечение аритмий у беременных следует взвесить риск этой терапии для здоровья женщины и плода в сравнении с риском самой аритмии. Большинство антиаритмических препаратов токсичны и обладают тератогенным или эмбриотоксическим действием, особенно в первые 3-4 месяца беременности.

Синусовая тахикардия: определяется при частоте сердечных сокращений 100 и более. В большинстве случаев она носит экстракардиальный характер и в активной антиаритмической терапии не нуждается.

Упорная синусовая тахикардия с частотой 120 и выше у больных с органическими заболеваниями сердца является прогностически неблагоприятным симптомом, т.к. в этих случаях может быстро развиться сердечная недостаточность. Показано назначение препаратов калия, небольших доз β-блокаторов.

Экстрасистолия: в подавляющем большинстве случаев не представляет опасности, при гемодинамически значимых экстрасистолах необходимо лечение основного заболевания, вызвавшего экстрасистолию, седативная терапия, препараты калия. При суправентрикулярной экстрасистолии назначают β-блокаторы, верапамил.

Пароксизмальная тахикардия. Наджелудочковая тахикардия бывает у здоровых беременных женщин, но чаще она встречается при наличии какойлибо патологии. Приступы пароксизмальной тахикардии в большинстве случаев не оказывают отрицательного влияния на беременность, если приступы очень частые и продолжительные, то есть опасность прерывания беременности, поэтому приступ надо снять как можно быстрее. Для

купирования приступа наряду с вагусными пробами используют АТФ, изоптин, дигоксин, новокаинамид. При неэффективности и нарастании сердечной недостаточности - ЭИТ (допустима у беременных).

Желудочковая тахикардия: встречается при тяжелом органическом поражении миокарда и у беременных бывает редко. В лечении используют лидокаин, новокаинамид, для постоянного приёма назначают β-блокаторы и, в крайних случаях, амиодарон. При отсутствии эффекта - электроимпульсную терапию.

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Это наиболее опасная аритмия у беременных, является признаком тяжелого поражения сердца. Особенно часто она наблюдается при митральных пороках. При этой аритмии часто возникают тромбоэмболические осложнения.

При обращении в срок до 12 недель беременность следует прервать. В сроке позже 12 недель вопрос о прерывании беременности решается индивидуально.

Главные направления лечения фибрилляции предсердий: устранение модифицируемых факторов риска, которые могут повлиять на развитие аритмии, контроль ЧСС, купирование и профилактика рецидивов аритмии, профилактика тромбоэмболических осложнений. при устранении дефицита пульса. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий:

Контроль ЧСС при помощи дигоксина, β-блокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция

Электрическая кардиоверсия у пациенток с нестабильностью гемодинамики вследствие аритмии

Назначение антитромботической терапии (антикоагулянтов или ацетилсалициловой кислоты) в течение всего срока беременности.

Трепетание предсердий. Для купирования пароксизма используют те же препараты, что и при пароксизме фибрилляции предсердий; при отсутствии эффекта - ЭИТ.

Феномен и синдром WPW. При синдроме WPW, наряду с характерными изменениями ЭКГ, могут наблюдаться различные нарушения ритма, чаще всего пароксизмальные. При частых нарушениях ритма беременность противопоказана. Лечение аритмий при WPW обычное, в данном случае избегают назначения дигоксина и верапамила при пароксизме мерцательной аритмии.

Нарушения проводимости: синоатриальные блокады в большинстве случаев протекают бессимптомно и не требуют специального вмешательства. При нарушении гемодинамики показана имплантация кардиостимулятора, в том числе, во время беременности. Препараты, содержащие атропин,

беременным назначать не следует. При АВ-блокаде и синдроме синусного узла также необходима установка кардиостимулятора в сроке 26-28 недель.

Тактика ведения беременных женщин с бронхолёгочной патологией

Болезни органов дыхания не препятствуют зачатию у женщин и встречаются у беременных с такой же частотой, что и у женщин репродуктивного возраста. Физиологические изменения в дыхательной системе при беременности находятся под влиянием женских половых гормонов и включают в себя следующее:

минутная вентиляция в I триместре возрастает на 40-50% от уровня до беременности (с 7,5 л/мин до 10,5 л/мин), что связано в основном с увеличением объема каждого вдоха, так как частота дыхательных движений не меняется;

функциональная остаточная емкость легких при этом снижается на

20%;

возрастание вентиляции приводит к падению РаСО2 в артериальной крови до 27 – 32 мм Hg и к увеличению РаО2 до 95 – 105 мм Hg;

рост содержания карбоангидразы в эритроцитах под воздействием прогестерона облегчает переход СО2 и снижает РаСО2 вне зависимости от уровня вентиляции;

образовавшийся респираторный алкалоз ведет к повышению почечной секреции бикарбоната и сывороточный уровень его снижается до 4 мЕД/л.

Таким образом, для неосложенной беременности характерны:

•снижение в крови РаСО2;

•повышение в крови РаО2;

•снижение содержания в крови бикарбонатов (до 20 мэкв/л);

•респираторный алкалоз (рН плазмы 7,45);

•увеличение объема вдоха;

•постоянство ЖЕЛ.

Признаки, указывающие на патологическую одышку при беременности:

1.Указание на бронхиальную астму в анамнезе, даже если последний приступ был 5 лет назад.

2.SaO2 при физической нагрузке менее 95%.

3.Повышение количества гемоглобина.

4.Тахикардия и тахипноэ.

5. Присутствие кашля, хрипов, обструктивный характер легочной функции.

Во всех случаях появления патологической одышки женщина нуждается в дообследовании и выявлении причины.

Беременность и бронхиальная астма

Бронхиальная астма страдают 5-9% беременных женщин. Течение астмы при беременности предсказать невозможно: в 1/3 всех случаев бронхиальная астма улучшает свое течение во время беременности, в 1/3 – не изменяет его, в 1/3 случаев бронхиальная астма ухудшает своё течение. Как правило, астма с контролируемым течением имеет тенденцию к улучшению при беременности. Ухудшение течения астмы при беременности отмечено при неконтролируемом течении. Наиболее часто обострения астмы встречаются между 24 и 36 неделями беременности. Проявление заболевания на поздних сроках беременности является более легким. У 75% пациенток через 3 месяца после родоразрешения возвращается статус, который был до беременности.

Прогноз для ребёнка также зависит от контролируемости астмы: при благоприятном течении он не отличается от такового у здоровых матерей, при неконтролируемом – возможно развитие внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода.

Учитывая возможные тяжёлые последствия гипоксии для плода, лечение должно быть направлено на достижение контролируемости астмы, а возможный побочный эффект препаратов значительно ниже этих последствий. Наиболее предпочтительны: ингаляционные глюкокортикостероиды, β2-агонисты, препараты теофиллина и лейкотриены (особенно, монтелукаст). В настоящий момент нет данных об оказании ими какого-либо тератогенного или эмбриотоксического эффекта. Дозы препаратов должны соответствовать степени тяжести бронхиальной астмы. При обострении бронхиальной астмы его следует купировать как можно быстрее, используя для этого быстродействующие β2-агонисты, кислород и системные кортикостероиды (преднизолон) в тяжёлых случаях.

Показаниями для госпитализации пациентки являются:

устойчивое падение ПСВ менее чем на 50-60% от максимального значения для пациентки. Падение ПСВ более чем на 50% от максимального для пациентки уровня – показание для госпитализации в отделение интенсивной терапии;

снижение РаО2 менее 70 мм Hg;

повышение РаСО2 более 35 мм Hg;

ЧСС более 120 в минуту;

частота дыхательных движений более 22 в минуту.