Методички УГМУ / ДЕ_35 Ведение беременных с экстрагенитальной патологией в амбулаторных условиях

хлорпромазин (аминазин) р-р 2,5% — 1,0–2,0 (25–50 мг) в/м, в/в 2– 3 р/сут (не более 3 раз), затем табл. 50 мг 3 р/сут (до 150 мг/сут);

ондансетрон (домеган, зофетрон, зофран, изотрон, осетрон, сетрон, эмесет, эметрон) р-р 0,2% — 2,0 (4 мг) или 0,2% — 4,0 (8 мг) в/в медленно капельно на 100 мл физраствора 1– 2 р/сут, затем табл. 4– 8 мг 2 р/сут (до 150 мг/сут);

препараты, используемые в США, — Prochlorperazine (Compazine), Trimethobenzamide (Tigan), Droperidol (Inapsine) — в

Украине не зарегистрированы.

2.4.Препараты других групп используют в рефрактерных случаях ЧРБ:

метилпреднизолон (метипред, медрол) — 16 мг внутрь или в/в 3 р/сут (через 8 ч) в течение 3 дней с дальнейшим титрованием до наиболее низкой эффективной дозы. Потенциально опасен. Относится к группе С (FDA, USA, 2007);

апрепитант (эменд) капс. 80 мг 2 р/сут. Тератогенный эффект не определен, лучше использовать в сочетании с глюкокортикоидами.

Беременным с ЧРБ назначают минимально эффективную дозу и периодически предпринимают попытки к отмене препарата и/или переходу к использованию более безопасных препаратов.

3. Восполнение потери жидкости, коррекция нарушений электролитного обмена и КЩР.

При невозможности осуществления естественного питания (per os) пища и изотонические растворы даются через назоэнтеральный зонд. По мере улучшения состояния возобновляется пероральное питание, причем зондовое кормление должно быть прекращено за 1 час до пробного завтрака. Потребление белка должно составлять 1,3 г/кг/сут. Парентеральное введение питательных смесей должно проводиться по строгим показаниям и имеет много побочных эффектов.

Уровень гликемии должен строго контролироваться и поддерживаться на уровне 5,0–7,0 ммоль/л, несмотря на хорошую переносимость беременными больших уровней гликемии.

Парентеральное питание осуществляется через центральный венозный катетер. Беременные на парентеральном питании должны быть обследованы 2 раза в неделю с определением электролитов и кислотно-щелочного равновесия и 1 раз в неделю для исследования коагуляционного статуса, функциональных проб печени, креатинина, гликемии и трансаминаз. При парентеральном питании необходимо помнить об эссенциальных жирных кислотах, минералах и витаминах. В частности, важно получение беременными фолиевой кислоты не менее 400 мг/сут. Обязательно

добавляется К+ 40 мгЭкв/л (но не более 80 мгЭкв/л). Рекомендуется 10 мгЭкв/л в час при адекватном выделении мочи.

При явлениях энцефалопатии назначают глюкозу и тиамин.

При неэффективности всех видов лечения и персистировании выраженных водно-электролитных расстройств показано прерывание беременности.

Прогноз при купировании ЧРБ для матери и плода благоприятный.

Язвенная болезнь и беременность

Беременность имеет благоприятное влияние на течение язвенной болезни в 80-85% случаях, что объясняется снижением секреторной и моторноэвакуаторной функции пищеварительного тракта и повышенным содержанием эстрогенов. Несмотря на это, возможно ее обострение в I и III триместрах. Обострение заболевания подтверждается клиническим и эндоскопическим методом. Эзофагогастродуоденоскопия не оказывает отрицательного влияния на течение беременности и может использоваться. Влияние на плод антагонистов Н2-рецепторов и ингибиторов протонного насоса не изучено, возможно применение антацидов, репарантов, спазмоили М-холинолитиков.

Заболевания печени и беременность

Хронический вирусный гепатит (ХВГ). Течение ХВГ у беременных характеризуется, как правило, низкой активностью и редкостью обострений, которые наблюдаются чаще в первой половине беременности или после ее разрешения. Факторами риска развития обострения или осложнений являются наличие до наступления беременности признаков активности печеночного процесса и/или холестаза, наличие стадии цирроза печени с признаками портальной гипертензии.

Наличие вирусной инфекции у матери не влияет на течение беременности и ее исходы, не увеличивает риска самопроизвольных абортов, не ведет к учащению врожденных уродств. Основной проблемой, связанной с наличием активной вирусной инфекции у матери, является риск инфицирования ребенка вирусами гепатита. При наличии HBsAg и HBeAg риск перинатального инфицирования составляет 80-90%. В связи с более низкой инфекциозностью HCV роль перинатального инфицирования в распространении этой инфекции невелика.

Особенности ведения беременных, страдающих ХВГ: согласно рекомендациям, разработанным Европейской ассоциацией по изучению печени, и рекомендациям ВОЗ беременность не противопоказана женщинам, инфицированным вирусами гепатита. Все беременные женщины подлежат обязательному обследованию на наличие HBsAg и анти-HCV в сыворотке крови. Проведение противовирусной терапии во время беременности противопоказано. Но в случае наступления беременности на фоне

продолжающейся терапии интерфероном-альфа не имеется абсолютных показаний к ее прерыванию. Рибавирин обладает тератогенными эффектами, противопоказан во время беременности; беременность возможна не ранее, чем через полгода после курса лечения этим препаратом. Данных о тератогенном влиянии ламивудина нет, но его применение должно быть ограничено в рамках соотношения «риск-польза».

Все новорожденные от матерей-носительниц HBsAg подлежат обязательной иммунопрофилактике HBVинфекции – введение введение противовирусной вакцины и иммуноглобулина.. Наличие HBVили HCVинфекции у матери не рассматривается в качестве противопоказания к грудному вскармливанию новорожденного.

Аутоиммунный гепатит. Во время беременности отмечена редкость развития обострений заболевания, которые имеют место, как правило, в первой половине беременности, либо после родоразрешения. Во время обострения аутоиммунного гепатита беременность противопоказана. Беременность на фоне ремиссии, поддерживаемой глюкокортикостероидными препаратами, в том числе на стадии компенсированного цирроза печени без признаков портальной гипертензии, не представляет большого риска для женщины при условии тщательного наблюдения, коррекции терапии, но при их применении в I триместре в 3-4 раза повышается риск рождения детей с незаращением твердого неба. Применение азатиоприна возможно лишь в тех случаях, когда заболевание матери не контролируется глюкокортикостероидами.

Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит

При холестатических формах поражения печени нарастание проявлений холестаза, обусловленное влиянием эстрогенов, наблюдается во II-III триместрах. В качестве основного патогенетического средства, по крайней мере во II-III триместрах, применяется урсодезоксихолевая кислота.

Цирроз печени: при декомпенсации патологического процесса в печени или развития портальной гипертензии следует воздерживаться от беременности или, при её наступлении, рекомендовать прерывание в ранние сроки. Наиболее сложную проблему представляет наличие варикозно расширенных вен пищевода с возможностью кровотечения, создающих высокий риск для жизни матери. Кровотечения возникают чаще во втором или начале третьего триместра беременности, что связывают с происходящим именно в этот период беременности (28-32 недели) максимальным нарастанием объема циркулирующей крови.

Кратность наблюдения при болезнях печени:

консультация врача-терапевта (2),

консультация врача-хирурга - по показаниям (1,),

клинический анализ мочи и крови (2),

желчные пигменты и их производные в моче (2),

биохимическое исследование крови: общий белок крови, белковые фракции крови, билирубин и его фракции, глюкоза, холестерин, АЛТ, АСТ

(1-2),

определение антител против антигенов ВИЧ, маркеров гепатитов В, С методом иммуноферментного анализа (1),

гемостазиограмма (1),

УЗИ печени и желчного пузыря (1).

Тактика ведения беременных женщин с железодефицитной анемией (ЖДА)

Объем плазмы у беременных женщин возрастает больше, чем объем эритроцитов, в связи с чем нормальным содержанием гемоглобина у беременных женщин считается 110-160 г/л. Чаще всего (в 90% случаев) у беременных диагностируется ЖДА.

Во время беременности потребность в железе повышается до 15 - 18 мг/сут в связи с усилением эритропоэза у беременной и ростом плода. В целом за весь период беременности расходуется около 1220 мг железа:

-500 мг на усиление эритропоэза

-300 мг на развитие фетоплацентарной системы

-190 мг текущий расход железа

-230 мг теряется во время родов

Поступление железа составляет 760 мг в основном с пищей. Недостающие 460 мг восполняются за счет запасов железа в организме или при приеме препаратов железа. Однако это восполнение возможно, если у беременной достаточно депо железа.

У беременных ЖДА в различных странах встречается от 21 до 80% (при постановке диагноза по уровню гемоглобина), железодефицитное состояние (при постановке диагноза по сывороточному железу и железосвязывающей способности сыворотки) – от 49–99%. Анемия обычно диагностируется во второй половине беременности. Плод мало чувствителен к анемическому состоянию матери. Рандомизированные исследования доказали, что ни добавки железа, ни добавки фолатов после первого триместра беременности не оказывают никакого значительного влияния на:

•последующее течение беременности и родов;

•состояние плода;

•гипертензию с протеинурией;

•дородовые и послеродовые кровотечения;

•инфекции у матери;

•преждевременные роды;

•снижение массы тела новорожденного;

•мертворождение или раннюю неонатальную заболеваемость.

В отношении профилактического приема препаратов железа при беременности на сегодняшний день существуют две точки зрения. С одной стороны, данные двух клинических испытаний показывают, что пищевые добавки железа сопровождаются учащением преждевременных родов и низкой массой тела новорожденных. Кроме этого, повышение концентрации сывороточного железа и ферритина на фоне избыточного приема железа увеличивает риск преэклампсии. Установлено, что высокие уровни ферритина в крови пуповины во время беременности имеют отдаленные неблагоприятные последствия и связаны с задержкой умственного и психомоторного развития детей в 5 летнем возрасте.

С другой стороны, согласно рекомендациям ВОЗ все женщины на протяжении 2 и 3 триместра беременности (в первом триместре не рекомендуется из-за возможного тератогенного воздействия на плод) и в первые 6 месяцев лактации должны принимать препараты железа с профилактической целью. Суточная доза для профилактики анемии составляет 50–60 мг двухвалентного железа.

Вероятно, что рациональным подходом будет проведение профилактики ЖДА беременным, входящим в группу риска:

женщины, прежде болевшие анемией;

женщины, имеющие хронические инфекционные болезни или хронические заболевания внутренних органов;

многорожавшие женщины;

беременные с уровнем гемоглобина в I триместре меньше 120 г/л;

беременные с многоплодием (60-100 мг/сут);

беременные с явлениями токсикоза;

при длительной лактации;

женщины, у которых в течение многих лет менструации продолжались более 5 дней.

Дифференциальная диагностика ЖДА проводится в первую очередь с физиологическим разведением крови, связанным с увеличением ОЦК. Поскольку объем плазмы увеличивается примерно на 1000 мл, а объем эритроцитов только на 300 мл, возникает относительная “анемия”, которая

достигает максимума в III триместре. При многоплодной беременности повышение объема крови носит более выраженный характер - 2000-3000 мл. Это приводит к падению содержания гемоглобина примерно до 110 г/л и гематокрита до 0,30.

Характерные признаки гемодилюции:

•параллельное уменьшение гемоглобина и эритроцитов, вследствие чего цветовой показатель сохраняется в пределах 1,0 или, по крайней мере, не снижается ниже 0,85.

•отсутствуют изменения эритроцитов, обусловленные железодефицитным состоянием (анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз, гипохромия).

•периферическая кровь характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом, лимфопенией, отсутствием эозинофилов, умеренным снижением тромбоцитов (до 150 000).

•клинически это состояние протекает бессимптомно.

Предлагается считать беременную анемичной при следующих показателях гемоглобина и гематокрита:

Основные принципы лечения ЖДА у беременных женщин:

1.Лечение железодефицитной анемии только при помощи диеты неэффективно.

2.Рекомендуется использовать пероральные препараты Fe2+. Лекарства, содержащие железо, беременным не противопоказаны.

3.Для лечения в зависимости от выраженности ЖДА используются дозы 100–300 мг двухвалентного железа.

4.Лечение препаратами железа должно быть длительным. Уровень гемоглобина повышается, как правило, к концу 3-й недели приема препаратов, нормализация этого показателя происходит через 9-10 недель. В дальнейшем рекомендуется поддерживающая терапия препаратами железа в профилактической дозе до родов и в течение 6 месяцев в послеродовом периоде.

5.ЖДА лечат преимущественно амбулаторно. Лечение среднетяжелой и тяжелой форм проводят в стационаре (возможно в условиях дневного стационара).

6.Эта форма анемии не является противопоказанием для беременности.

7.Поскольку лечение анемии длительное, гематологические показатели изменяются не скоро и порою скачкообразно, а не постепенно, нет смысла в частых анализах крови. Наилучшим образом эффективность лечения контролируется по уровню трансферрина и ферритина сыворотки крови, а не по количеству гемоглобина и эритроцитов.

8.Критерием жизненных показаний для гемотрансфузии является не уровень гемоглобина, а общее состояние больной, состояние гемодинамики. Показания для гемотрансфузии могут возникнуть за 1-2 дня до родоразрешения при уровне гемоглобина 40-50 г/л. В остальных случаях гемотрансфузии следует избегать.

План ведения (кратность):

консультация врача-терапевта (2),

электрокардиография (1),

клинический анализ крови (3) и мочи (1-2),

определение уровня сывороточного железа, общей железосвязывающей способности (1),

определение общего белка крови, билирубина и его фракций, АЛТ - по показаниям (1-2),

желчные пигменты и их производные в моче - по показаниям (1),

проба Кумбса - по показаниям (1),

активированное частичное тромбопластиновое время, время свертывания крови, фибринолитическая активность плазмы - по показаниям

(1),

консультация гематолога - по показаниям (1).

Мегалобластная анемия и беременность

Мегалобластная анемия встречается у 3-4 из 100 беременных с анемией. Чаще обусловлена дефицитом фолиевой кислоты. Дефицит витамина В12 возникает крайне редко, лишь у 1 из 8500 беременных.

Дефицит фолиевой кислоты. При отсутствии добавочного приема фолатов их дефицит имеет место у 2-4% беременных (у 17-25% женщин при многоплодной беременности). Мегалобластная фолиеводефицитная анемия чаще всего развивается в III триместре беременности, иногда перед родами и в послеродовом периоде, редко бывает выраженной (Hb в пределах 80-100 г/л) и не поддается лечению препаратами железа. Причинами дефицита фолатов во время беременности являются:

недостаточность питания: для предотвращения дефицита фолатов достаточно поступления 50-300 мкг свободного фолата в сутки. Однако при недостаточном питании, при алкоголизме, при дефиците сырых продуктов в рационе, возможно развитие фолиеводефицитной анемии;

многоплодная беременность или многорожавшие женщины;

нарушение адсорбции в кишечнике, мешающее полноценному усвоению фолатов;

сопутствующие патологические состояния, включая инфекции и особенно гемолитические анемии;

лекарственные препараты, нарушающие метаболизм фолиевой кислоты, например, противосудорожные или противотуберкулезные препараты.

Диагностика:

макроцитоз,

гиперсегментация нейтрофилов,

гиперхромия: не является постоянным признаком, т.к. дефициту фолатов может сопутствовать недостаточность железа,

уменьшение числа ретикулоцитов,

снижение уровня фолатов в сыворотке и в эритроцитах. Эритроцитарный фолат практически не снижается в течение нормальной беременности, по сравнению с небеременными (160-640 нг/мл),

исключение вероятности недостаточности витамина В12 путем определения его содержания.

Принципы лечения:

1.Поскольку суточная потребность не превышает 100-200 мкг, то при дефиците фолиевой кислоты требуется не более 1 мг фолиевой кислоты в день;

2.70% пациентов с дефицитом фолиевой кислоты имеют сниженные запасы железа;

3.Приём не менее 0,4 мг фолиевой кислоты ежедневно за 2-3 месяца до зачатия и в период раннего эмбриогененза является профилактикой аномалий развития плода (дефекты нервной трубки). Женщинам с аномалиями плода в анамнезе ежедневная доза увеличивается до 4 мг.

Дефицит витамина В12. Вероятность развития дефицита витамина В12 выше у женщин, соблюдающих строгую вегетарианскую диету, а также при нарушении абсорбции из кишечника: при заболеваниях желудка, подвздошной кишки или поджелудочной железы. Сочетание беременности и мегалобластной анемии встречается преимущественно у женщин из местностей географического распространения гиперхромных анемий: Дагестан, Азербайджан.

Диагностика:

Повышенная гиперсегментация нейтрофилов.

Снижение содержания гемоглобина.

Снижение лейкоцитов, прежде всего за счет нейтрофилов.

Тромбоцитопения.

Снижение количества ретикулоцитов.

Гиперхромия.

Уровень В12 в сыворотке ниже 50 пг/мл .

Клиническая картина складывается из анемического, диспепсического синдромов, а также изменений нервной системы в виде онемения, парестезий преимущественно нижних конечностей, в поздних стадиях - нарушения проприочувствительности и спастического парапареза. Дефицит витамина В12 и дефицит фолиевой кислоты могут давать сходную клиническую картину, однако дефицит витамина В12 вызывает прогрессирующую демиелинизацию, тогда как недостаток производных фолиевой кислоты не оказывает подобного действия. Поэтому неправильное лечение анемии, обусловленной дефицитом витамина В12 препаратами фолиевой кислоты, не останавливает прогрессирующего развития неврологических поражений. Напротив, ошибочное назначение препаратов фолиевой кислоты при исходном дефиците витамина В12, способно вызвать ятрогенные неврологические изменения.

Лечение: 500 мкг (1000 мкг при наличии неврологических изменений) витамина В12 в сутки парентерально до нормализации состояния. Поддерживающая терапия составляет 200-500 мкг парентерально два раза в месяц.

Показания для госпитализации при анемии:

1.Среднетяжелая и тяжелая степень анемии

2.Острое кровотечение

3.Гемолитическая анемия.

Особенности беременности в условиях дефицита йода

Установлено, что беременность сопровождается усилением функции щитовидной железы и повышением секреции тиреоидных гормонов в ранние сроки, пока не функционирует щитовидная железа плода и от функциональной активности щитовидной железы матери зависит правильное развитие плода.

В России не существует специальных программ по восполнению существующего дефицита йода, а уровень его суточного потребления (40-80 мкг, при норме 150 мкг, а при беременности – 200 мкг в сутки) недостаточен для обеспечения тиреоидной функции у беременных женщин. На фоне беременности происходят дополнительные потери йода за счет увеличения объема почечного кровотока и гломерулярной фильтрации. Это состояние усугубляется в течение второй половины беременности, когда часть материнского запаса неорганического йода затрачивается на фетоплацентарный комплекс.

У женщин, проживающих в йоддефицитной местности, во время беременности уровень свободного тироксина остается сниженным на 10 – 15% от такового вне беременности, что приводит к повышению секреции ТТГ. На фоне чрезмерной тиреоидной стимуляции происходят гиперплазия и гипертрофия клеток щитовидной железы, которая не всегда подвергается обратному развитию.

Развитие зоба во время беременности, как у матери, так и у плода, прямо коррелирует со степенью йодного дефицита.

Плод обеспечивается йодом исключительно за счет материнского йода.

Активность щитовидной железы плода целиком зависит от поступления йода из материнского организма. При дефиците йода происходит формирование гиперплазии щитовидной железы у плода.

Тактика ведения беременных в условиях дефицита йода:

1.Потребление с пищей йодированной соли и хлеба, что почти в 2 раза уменьшает количество заболеваний зобом.

2.Потребление продуктов, богатых йодом:

3. Для йодной профилактики используются препараты йодида калия. Физиологической считается доза йода до 200 мкг в день.

Тактика ведения беременных с подозрением на патологию щитовидной железы

Доказана возможность переноса через плаценту гормонов материнской щитовидной железы, которые наиболее значимы на ранних стадиях эмбриогенеза. При дисбалансе тиреоидных гормонов матери во время беременности возможно нарушение психоневрологического развития детей.