Методички УГМУ / ДЕ_17 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с функциональными заболеваниями ЖКТ

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 31.05.01

Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с

функциональными расстройствами ЖКТ.

Функциональные расстройства ЖКТ являются предметом интереса международного медицинского сообщества в течение последних 25-30

лет.

В 2006 году Международная рабочая группа по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочнокишечного тракта представила Классификацию функциональных расстройств системы пищеварения, что обусловило появление унифицированных подходов к диагностике и лечению указанного класса заболеваний органов пищеварения.

Римский консенсус-III (2006). Классификация функциональных расстройств системы пищеварения

А. Функциональные расстройства пищевода

Al. Функциональная изжога

А2. Функциональная загрудинная боль пищеводного происхождения А3. Функциональная дисфагия

А4. Ком в пищеводе (Globus)

В. Функциональные гастродуоденальные расстройства:

.

В1. Функциональная диспепсия:

Bla. Постпрандиальный дистресс-синдром B1b. Синдром эпигастральной боли

В2. Расстройства, сопровождающиеся отрыжкой:

В2а. Аэрофагия

В2b. Неспецифическая чрезмерная отрыжка

В3. Расстройства, сопровождающиеся тошнотой и рвотой:

В3а. Хроническая идиопатическая тошнота В3b. Функциональная рвота

1

В3с. Синдром циклической рвоты В4. Синдром руминации у взрослых.

С. Функциональные расстройства кишечника

Cl. Синдром раздраженного кишечника С2. Функциональное вздутие С3. Функциональный запор С4. Функциональная диарея

С5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство

D. Синдром функциональной абдоминальной боли

Е. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди

(СО)

El. Функциональное расстройство желчного пузыря Е2. Функциональное билиарное расстройство СО Е3. Функциональное панкреатическое расстройство СО

F. Функциональные аноректальные расстройства

Fl. Функциональное недержание кала F2. Функциональная аноректальная боль: F2а. Хроническая прокталгия:

F2а1. Синдром м. levator ani

F2а2. Неспецифическая функциональная аноректальная боль F2b. Прокталгия fugax

F3. Функциональные расстройства дефекации:

F3а. Диссинергическая дефекация

F3b. Неадекватная пропульсия при дефекации

2

В декабре 2014 г. на согласительной конференции в г.Риме были приняты в целом новые критерии функциональных заболеваний органов пищеварения - Римские Критерии IV, а осенью 2015 г. –  впервые опубликованы. Официальная презентация Римских критериев IV состоялась 22 мая 2016 г. на 52-й Американской гастроэнтерологической неделе (г. Сан-Диего, США). Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта теперь рекомендовано именовать расстройствами взаимодействия между

головным мозгом и желудочно-кишечным трактом (disorders of gutbrain interaction) («ЖКТ-ЦНС»)

Наибольшую распространенность и значимость имеют такие функциональные расстройства ЖКТ, как функциональная диспепсия (ФД) и синдром раздраженного кишечника (СРК).

Диспепсия – собирательный термин для обозначения расстройств пищеварения, возникающих вследствие недостаточного выделения пищеварительных ферментов или нерационального питания и проявляющийся дискомфортом в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, отрыжкой, изжогой, урчанием, метеоризмом.

Эпидемиология: В России 30-40 % населения постоянно испытывают диспепсические проявления. Наиболее часто диспепсия встречается у лиц молодого возраста 17-35 лет.

3

Чаще диспепсические жалобы предъявляют женщины ( М : Ж=1:1,5–2). В структуре обращаемостидиспепсические проявления занимают 4-7%. Только 5% пациентов, обратившимся за медицинской помощью, получают квалифицированную помощь. Общая распространенность симптомов диспепсии среди населения колеблется от 7 до 41%, составляя в среднем, около 25%, при этом, у 33-40% обследованных выявляются заболевания, входящие в группу органической диспепсии ( язвенная болезнь желудка и ДПК, ГЭРБ, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, онкопатология), в 60-67% у пациентов констатируется наличие

функциональной диспепсии.

Функциональная диспепсия (ФД): - симптомокомплекс функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки без каких-либо органических заболеваний, включающий характерные жалобы больного, которые не имеют четкой связи с приемом пищи или физической нагрузкой, длительностью более 12 недель в году.

В соответствии с Римскими критериями - III ( Рекомендации Согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, 2006) функциональная диспепсия – комплекс расстройств, включающий боли и чувство жжения в

полдожечной области, чувство переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые имеются у пациента в течение 3 последних месяцев (при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями.

4

5

Постановка диагноза функциональная диспепсия обоснована только при исключении органической причины диспепсии - хронических или острых заболеваний пищеварительной системы!

Синонимы понятия функциональной диспепсии: синдром желудочной диспепсии, синдром раздраженного желудка, неорганическая диспепсия, эссенциальная диспепсия, идиопатическая диспепсия и т.д.

Классификация Функциональной диспепсии

Код заболевания по МКБ-10: К30 — диспепсия.

В зависимости от преобладания у пациентов с ФД тех или иных симптомов выделяют два основных клинических варианта ФД:синдром боли в эпигастральной области - эпигастральный болевой синдром (ЭБС,

прежнее название “язвенноподобный вариант”) и постпрандиальный дистресс-синдром ( ППДС, прежнее название “дискинетический вариант” ). О СБЭ принято говорить в тех случаях, когда у больного по меньшей мере 1 раз в неделю отмечаются умеренные или выраженные боли, либо чувство жжения в эпигастральной области. При этом боли могут

6

возникать после приема пищи, исчезать после приема пищи или возникать натощак, не локализуются в других отделах живота,не уменьшаются после дефекации и не сопровождаются признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди.

Наличие ППДС можно предполагать в тех случаях, когда у больного чаще 3 раз в неделю после еды при приеме пищи в обычном объеме возникает чувство переполнения желудка или раннее насыщение. ППДС и СБЭ могут сочетаться друг с другом, а также с такими симптомами, как отрыжка и тошнота. (Ивашкин В.Т. и соавт., 2009).

Случаи диспепсического симптомокомплекса с преобладанием изжоги изъяты из синдрома диспепсии и включены в ГЭРБ. Боли, локализующиеся в области правого и левого подреберья, также не могут быть отнесены к синдрому диспепсии.

Симптомы, составляющие синдром функциональной диспепсии (по В.Т. Ивашкину и соавт., 2011)

Этиология и патогенез

В развитии ФД имеет значение ряд факторов, сочетающихся в различных вариантах у разных пациентов: генетическая предрасположенность, неадекватная секреция соляной кислоты,

психоэмоциональные факторы, висцеральная гиперсенситивность, наличие воспаления в СОЖ, вызванного инфекцией H.pilory, нарушения моторно-

эвакуаторной функции желудка и ДПК.

Висцеральная гиперсенситивность – повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка и ДПК к растяжению: появление эпигастральной боли при значительно меньшей степени повышения внутрижелудочного давления в сравнении таковой у здоровых , выявляет-

ся у 34-65% больных ФД и коррелирует с выраженностью симптомов диспепсии ( Маев И.В. и соавт., 2009, Щербинина М.Б., 2012).

8

Значение кислотно-пептического фактора в развитии ФД определяется неднозначно, поскольку у большей части пациентов уровень секреции соляной кислоты ,как базальной, так и стимулированной,

соответствует средним значениям нормальной кислотной продукции.

Предполагается возможность существования повышенной чувствительности СОЖ и СО ДПК к более длительной на фоне нарушений моторно-

эвакуаторной функции экспозиции кислого желудочного содержимого в пилороантральном отделе желудка.

Важнейшим доказанным патогенетическим фактором функциональной диспепсии является нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. У 40-60% больных отмечаются расстройства аккомодации желудка - способности проксимального отдела желудка расслабляться после приема пищи под действием постоянно нарастающего давления содержимого на его стенки.

Нормальная аккомодация желудка ведет к увеличению его объема после приема пищи без повышения внутрижелудочного давления. Расстройства аккомодации выявляются у 40% больных с функциональной диспепсией, приводят к нарушению распределения пищи в желудке: быстрому попаданию пищи в антральный отдел желудка, его растяжению и появлению чувства раннего насыщения..

Расстройства двигательной функции желудка и ДПК у больных с функциональной диспепсией могут проявляться нарушениями ритма перистальтики желудка – «желудочной дисритмией (тахигастрия, брадигастрия, смешанная дисритмия), обуславливающей возникновение тошноты, рвоты, чувства переполнения в эпигастрии. Исследования,

 координации (синхронное расслабление привратника при сокращении

расширением, гастропарезом и нарушением антродуоденальной координаци обуславливает замедление эвакуации из антрального отдела и выявляется почти у 50% больных.

9

У разных больных с ФД основными звеньями патогенеза могут быть различные факторы. Так, у многих пациентов с СБЭ основным фактором, вызывающим боли в эпигастральной области, следует считать гиперсекрецию соляной кислоты. При ППДС таким фактором могут служить изменения моторики желудка и ДПК, а также висцеральная гиперчувствительность.

Выявление главного патогенетического звена у каждого больного с ФД очень важно, поскольку оно определяет основное направление последующего лечения.

Психо-эмоциональные расстройства у больных с ФД представлены

более высоким уровнем тревожности, большей частотой депрессий,

невротических и ипохондрических реакций.

Риск развития функциональной диспепсии повышается более чем в 2

раза у курильщиков.

Вматериадах консенсуса Маастрихт IV отмечено,что инфекция

Helicobacter pilory может играть определенную роль в развитии ФД, в то же время имеющиеся данные не позволяют считать Helicobacter pilory

существенным этиологическим фактором возникновения диспепсических расстройств. Успешная эрадикация уменьшает,но не купирует полностью клиническую симптоматику ФД. Проведение эрадикации наиболее целесообразно у пациентов с синдромом эпигастральной боли и обычно бывает малоэффективным у больных с постпрандиальным дистресс-

синдромом.

•В Римских критериях IV (2016) приводится ряд новых патофизиологических факторов, которые отсутствовали в прежних критериях:

•перенесенные инфекции,

•воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки низкой степени активности,

•повышение ее проницаемости и увеличение содержания эозинофилов в указанной зоне (дуоденальная эозинофилия).

10