Методички УГМУ / ДЕ_17 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с функциональными заболеваниями ЖКТ

Для определения лечебной тактики диагноз СРК необходимо субклассифицировать по преобладающему симптому. Согласно «Римским критериям ІІІ» синдрома раздраженного кишечника выделение вариантов

СРК производится с учетом характера стула с использованием Бристольской шкалы формы кала.

Разделение СРК (IВS) по преобладающей форме стула

1.СРК с преобладанием запора (IВS-C) - твердый или комковатый стул* ≥25% и жидкий или водянистый стул ** <25% дефекаций***.

2.СРК с преобладанием диареи (IВS-D) — жидкий или водянистый стул** ≥25% и твердый или комковатый стул* <25% дефекаций***.

З. Смешанный СРК (IВS-М) — твердый или комковатый стул* ≥25% и жидкий или водянистый стул ≥25% дефекаций***.

4. Неклассифицируемый СРК— патологическая консистенция стула, соответствующая критериям IВS-C, D, или М***.

Примечание.

*Бристольская шкала формы кала, тип 1—2. **Бристольская шкала формы кала, тип 6—7.

***Без применения антидиарейных или слабительных средств.

Бристольская шкала формы кала

21

Вклинической практике применяются и другие классификации СРК:

-основанные на симптомах:

-СРК с преобладанием кишечной дисфункции;

-СРК с преобладанием боли;

-СРК с преоладанием вздутия;

-основанные на пусковом факторе:

-постинфекционный СРК ( ПИ-СРК);

-СРК, индуцированный пищей (постпрандиальный СРК) ;

-стресс-индуцированный СРК

Впрактике российских врачей чаще используются варианты: СРК с преобладанием боли и ПИ-СРК.

Особое внимание в Римских критериях СРК IIІ уделено критериям исключения СРК, так называемым «симптомам тревоги» или «красным

флагам».

Симптомы тревоги при СРК

В клинической картине больных СРК наряду с нарушениями стула и болевым абдоминальным синдромом, как правило, присутствют разнообразные внекишечные симптомы: изжога, фибромиалгия, головная боль, боль в пояснице, мочеполовые симптомы, тазовая боль у женщин или другие гинекологические симптомы, которые, по-видимому, связаны с психологическими факторами и утяжеляют течение СРК.

Внекишечные проявление у пациентов с СРК

Дизурия

Раннее насыщение

Тошнота

Фибромиалгия

Диспареуния (боль во время полового акта)

Боли в пояснице

Головная боль

Эпидемиология

Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет в среднем 10-20%, варьируя от 9 до 40%. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст — 30-40 лет. Соотношение мужчин и женщин среди больных составляет 1:2. Среди мужчин старше 50 лет СРК распространен также часто, как среди женщин. Появление впервые симптомов СРК у пациентов старше 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК. Таким пациентам необходимо тщательно исключать колоноректальный рак, дивертикулез, полипоз и др.

У сельских жителей, которые занимаются физическим трудом и питаются растительной пищей, СРК встречается значительно реже, чем у жителей крупных городов, особенно мегаполисов.

Большинство больных (85-90%) никогда не обращались к врачам по поводу симптомов СРК. Около 10-15% больных с СРК часто обращаются к врачам, трудно поддаются лечению, подвергаются частым инвазивным процедурам и даже оперативным вмешательствам. Эти пациенты имеют, как правило, отягощенный психосоциальный анамнез, сопутствующую психопатологию: депрессии, синдром тревоги, истерию, панические атаки, паранойю, шизофрению. Они нуждаются в лечении у психоневролога. Качество жизни таких больных страдает, трудоспособность снижена, они

23

ведут себя как тяжело больные с тяжелым органическим заболеванием при удовлетворительном общем состоянии, хорошем внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования болезни.

Патогенез СРК

Ведущим патогенетическим механизмом СРК является выраженная висцеральная гипералгезия, формирующаяся под влиянием так называемых сенсибилизирующих факторов: кишечная инфекция, в частности перенесенная дизентерия, психосоциальный стресс, физическая травма. При СРК отмечается диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжения кишечника.

Процесс восприятия висцеральной боли находится под влиянием регулирующей активности центральных отделов головного мозга. При СРК нарушен процесс нисходящего подавления восприятия боли, т.е. имеется центральная антиноцицептивная дисфункция. Клиническими проявлениями висцеральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии. Аллодиния — это расстройство функции, вызванное болевыми воздействиями. Симптомы СРК: метеоризм, нарушение моторики, транзита и акта дефекации рассматриваются как вторичные,

вызванные синдромом боли.

Психосоциальные исследования показали, что при СРК развивается расстройство регуляции между ЦНС и автономной энтеральной нервной системой.

СРК является многофакторным заболеванием,в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе “ головной мозг-кишка”, приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. В возникновении и прогрессировании СРК большое значение имеют состояние высшей нервной деятельности и тип личности пациента.

Диагностика

Диагностика синдрома строится на клинической оценке жалоб в соответствии с критериями Мэннига и Римскими критериями III.

В 80% случаев у молодых пациентов (до 40 лет) СРК может быть диагностирован на основании расспроса больного, правильного сбора

жалоб и анамнеза.

1.Боль в животе. Имеет широкий спектр интенсивности от легкого дискомфорта до интенсивной, появляется сразу после еды, иногда носит характер нестерпимой боли схваткообразного характера, имитирующей картину кишечной колики. Боль локализуется внизу живота, чаще в левой подвздошной области, носит рецидивирующий характер, периоды обострения связаны с погрешностями диеты, стрессами, переутомлением.

24

Боли стихают после дефекации и отхождения газов. Потери массы тела и недостаточности питания не отмечается.

2.Нарушения стула. Отмечается нарушеиие транзита кишечного содержимого и акта дефекации в виде поносов или запоров. Согласно Римским критериям, патологической считается частота стула более 3 раз в день (диарея) и менее 3-х раз в неделю (запоры). Наряду с изменением частоты стула, у больного наблюдается изменение формы и консистенции стула. Для больных характерна утренняя диарея и отсутствие ее пo ночам, присутствует слизь в кале.

К нарушению акта дефекации относятся также симптомы как необходимость в дополнительных потужных усилиях, увеличение продолжительности акта дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника.

3.Ощущение вздутия распирания живота, урчание и повышенное газоотделение.

Роль кишечного газа при СРК. Известно, что в течение суток в ЖКТ образуется более 20 л газа. В норме в пищеварительной трубке содержится около 200 мл. За сутки у здоровых людей через прямую кишку выделяется от 200 до 2000 мл газа (в среднем около 600 мл).

Большинство пациентов СРК жалуются на чувство распирания в животе. Оно может быть связано с индивидуальной чувствительностью пациента или ощущением изменения формы тела. Пациенты снимают одежду, чтобы продемонстрировать «чудовищное» вздутие живота, которое на взгляд врача может оказаться только лишь умеренным выпиранием живота, вызванным выраженным поясничным лордозом. Другие пациенты укажут на расхождение прямых мышц живота, в то время как третьи могут на самом деле страдать вздутием живота из-за газа и/или скопления жидкости в брюшной полости, которые могут сопровождаться характерной аускультативной картиной кишечной перистальтики.

СРК характеризуется обилием сопутствующей внекишечной симптоматики и жалоб, которые можно разделить на 3 группы:

1)неврологическе и вегетативые нарушения - головную боль, боли в поясничной области, мигрень, чувство кома в горле, кардиалгию, похолодание конечностсй, неудовлетворенность вдохом, сонливость, бессонницу, частое мочеиспускание, никтурию, дисменорею, импотенцию, утомляемость.

2)симптомы сочетанной патологии ЖКТ, характерные для функциональной диспепсии, билиарной диспепсии, дискинезии пищевода: чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту и др.

3)симпмомы психоневрологических расстройств – депрессия,

тревожный синдром. фобии, истерии, панические атаки, ипохондрия и др.

25

Данные физикального обследования у больных с СРК малоинформативны.

Больные проявляют симптомы тревоги, имеются признаки вегетативной дисфункции, в том числе, холодные и влажные конечности. При объективном исследовании органов брюшной полости выявляется легкая диффузная пальпаторная болезненность по всему животу, умеренно спазмированные петли кишечника.

Этапы диагностики СРК (по В.Т. Ивашкииу, А.А. Шептулину, 2003).

На I этапе диагностики СРК ставится только как предварительный диагноз, и проводится дальнейшее обследование больного для исключения органической патологии толстой кишки.

На ІІ этапе выделяется доминирующий симптом и соответствующая форма заболевания, что определяет выбор первичного курса лечения.

Ha III этапе исключаются симптомы «тревоги» и проводится дифференциальный диагноз.

Ha IV этапе проводятся диагностические тесты: ОАК, копрограмма, анализ кала на яйца глистов и цисты лямблий, ЭГДС, УЗИ, сигмоскопия, колоноскопия или ирригоскопия. Всем больным с СРК выполняется сигмоскопия с биопсией для исключения обструктивного или воспалительного поражения кишечника. У пациентов старше 50-60 лет необходима оценка слизистой толстой кишки на всем протяжеии при проведении полной колоноскопии или ирригоскопии для исключения колоноректального рака.

При болевой форме и метеоризме целесообразно выполнить обзорную рентгенографию органов брюшной полости на высоте болевого эпизода. При диарейной форме - провести тест толерантности к лактозе, либо назначить больному диету с исключением молока и молочных продуктов; исследовать серологические маркеры целиакии. При запорах — исследование транзита кишечного содержимого

Ha V этапе больному назначают курс терапии длительностью не менее 6 недель.

По результатам эффективности лечения на VІ этапе выставляется окончательный диагноз СРК. При неэффективности лечения следует продолжать дообследование для уточнения диагноза.

Тактика ведения больных с СРК

26

Диагностика синдрома

Скрининг органических заболеваний:ОАК,

биохимия крови, ЭГДС, УЗИ, кал на яйца глист,

Выделение ведущего синдрома

В зависимости от ведущего синдрома планируются различные мероприятия:

Дифференциальный диагноз СРК

Для диагностики СРК необходимо исключать целый ряд физиологических состояний и органических заболевапий ЖКТ.

К наиболее распространениым состояниям, характеризующимся симптомами, напоминающими проявления СРК, относятся диетические факторы и прием лекарственных препаратов. К пищевым раздражителям кишечника относятся жирная пища, алкоголь, кофе, газообразующие напитки, обильная еда, изменение характера питания во время командировок.

Пищевые продукты, вызывающие газообразование в кишечнике:

«Нормогазообразующие» продукты питания:

-мясо, птица, рыба -овощи (салат, кабачки, перец, цветная капуста, помидоры, аспарагус, цуккини, оливки)

-фрукты (дыня, арбуз, ягоды)

-продукты, содержащие преимущественно углеводы (рис, кукурузные хлопья, поп-кор, крекеры из муки грубого помола)

-орехи -разные продукты (яйца, горький шоколад, желатин, фруктовое мороженое)

«Умеренно газообразующие» продукты питания:

-кондитерские изделия -картофель -баклажаны -цитрусовые -яблоки

«Чрезмерно газообразующие» продукты:

-молоко и молочные продукты -овощи (лук, фасоль, морковь, сельдерей, проросшие зародыши пшеницы)

-фрукты (сухофрукты, изюм, виноград, бананы, абрикосы, сливовый сок)

28

Лекарственные препараты, обладающие раздражающим действием на кишечник

-Лекарственные препараты, обладающие раздражающим действием на кишечник -антибиотики -препараты железа -препараты калия

-магнийсодержащие антациды

-мизопросто

Переутомление, испуг, острый стресс, психоэмоциональное перенапряжсние могут привести к появлению симптомов СРК, которые проходят после отдыха. .

Необходимо исключать органические заболевания кишечника, такие как колоноректальный рак, полипоз, дивертикулез, болезнь Крона, язвенный колит. кишечные инфекции, паразитарные инфекции, синдром мальабсорбции различного уровня~ целиакию, туберкулез, синдром короткой тонкой кишки, долихосигму.

Нейроэндокринные опухоли ЖКТ - гастринома, карциноид, VІР-омы

гинекологичсскую патологию. У женщин сходную с СРК симптоматику могут давать предменструструальный сидром, беременностъ, климакс.

Симптомы СРК могут развиваться у больных шизофренией, маниакально-депрессивным синдромом, депрессией и др.

Среди эндокринной патологии нужно исключать тиреотоксикоз и сахарный диабет.

Таким образом, СРК является диагнозом исключения. .

Прогноз болезни

В целом прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Заболевание не приводит к развитию органических осложнений — перфораций, кровотечений, стриктур, кишечной непроходимости, синдрома мальаборбции. СРК не относится к предраковым состояниям, поэтому нет необходимости в проведении ежегодной колоноскопии, что зачастую происходит на практике.

Тем не менее, СРК является заболевавием, которое существенно снижает качество жизни больных, особенно в отношении сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения. Они нередко подвергаются ненужным оперативным вмешательствам и диагностическим

29

исследованиям. Такие больные становятся тяжелыми для общения в коллективе и семье.

Лечение СРК

Лекарственная терапия назначается с учетом преобладания клинических симптомов СРК.

1. Меры психологической адаптации

Следует акцентировать внимание больного на нормальных показателях исследований и подчеркнуть благоприятный прогноз заболевания. Необходимо тщательно расспросить больного об условиях питания, жизни, работы, выявить возможные причины болезни. Врач должен правильно оценить психологическое состояние пациента, провести консультации у специалистов — психиатра, невропатолога.

2. Диетотерапия. Больному необходимо назначить диету с исключением кофеина, лактозы, фруктозы, сорбитола, уксуса, алкоголя, перца, копченостей. При запорах рекомендуется придерживаться диеты с достаточным содержанием растительной клетчатки и адекватным питьевым режимом ( до 2 л жидкости в сутки).

3. Первичный курс лечения является элементом диагностики СРК.

Проверка терапией ex juvantibus диагноза СРК, исключает дальнейшее обследование больного для поиска органической патологии кишечника.

Препараты разных групп могут использоваться постоянно или по необходимости. У рефрактерных больных лучше сочетать препараты с различным механизмом действия.

Лечение СРК с преобладанием болей Спазмолитические средства. К традиционным спазмолитическим и

антихолинергическим препаратам относятся атропин, дротаверин, папаверина гидрохлорид, платифиллина гидротартрат, метацин, гиасцина

назначение препаратов спазмолитического действия: мебеверина

гидрохлорид (Дюспаталин, Спарекс), пинавериума бромид (Дицетел), отилония бромид (Спазмомен) и альверина цитрат (Метеоспазмил).

Мебеверин оказывает спазмолитическое действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для ионов Na+. Препарат назначается по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день за 20 мин до еды. Пинавериума бромид — по 1 таблетке (50 мг -100мг) 3-2 раза в день во время еды. Пинаверумая бромид является блокатором кальциевых каналов в гладкомышечных клетках кишечной стенки. Отилония бромид (спазмомен) оказывает спазмолитический эффект в результате нарушения процесса мобилизации Са2+ из интрацеллюлярного и экстацеллюлярного пространства

30