Методички УГМУ / ДЕ_17 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с функциональными заболеваниями ЖКТ

●купирование воспаления в СОЖ и слизистой оболочке ДПК;

●обеспечение заживления язв и эрозий;

●предупреждение развития обострений и осложнений, включая

лимфому и рак желудка.

Используемые для эрадикации Нр-ифекции схемы должны быть эффективными, т.е. обеспечивать уничтожение инфекции, не менее, чем в 80% случаев их применения. Продолжительность эрадикационной терапии составляет 7 – 14 дней.

Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов про-тонной помпы –

терапия первой линии: омепрозол по 20 мг 2 р/сут., или пантопразол 40 мг 2 р/сут., или лансопразол 30 мг 2 р/сут., или рабепразол 20 мг 2 р/сут., или эзомепразол 20 мг 2 р/сут.

всочетании

скларитромицином 500 мг 2 р/сут. + амоксициллином 1000 мг 2 р/сут.

или

кларитромицином 500 мг 2 р/сут. и метронидазолом 500 мг 2 р/сут.

Комбинация кларитромицина и амоксициллина предпочтительнее. С учетом значительной частоты распространения метронидазолрезистентных штаммов Нр возможно вместо метронидазола использовать в эрадика-

ционных схемах фуразолидон 200 мг х 2 р/сут.

Использование рабепразола ( париета ) в эрадикационных схемах позволяет начинать антибактериальную терапию с 1-го дня лечения. В случае применения омепразола начинать прием антибактериальных средств целесообразно спустя 72 часа от начала приема омепразола, то есть на фоне оптимального снижения кислотовыделения в желудке.

В качестве антисекреторного компонента можно использовать препарат пилорид ( ранитидин висмут цитрат ) 400 мг 2 р/сут. за час до еды.

После окончания эрадикационной терапии курс лечения пролонгирует-ся при ЯБДПК до 6 недель, при ЯБЖ – до 7 недель и включает прием антисек-реторных препаратов: фамотидина (кваматела) по 40 мг или ранитидина ( зантак, гистак ) по 300 мг в сутки вечером в сочетании с цитопротекторами: де-нол 240 мг 2 р/сут либо сукральфат по 0,5 – 1,0 4 р/сут.

При ЯБЖ и ЯБДПК такое лечение, начатое в ранней стадии заболевания, обеспечивает стойкую ремиссию в 90 – 95% случаев.

В случае неэффективности терапии первой линии используется тера-

пия второй линии – квадротерапия, являющаяся резервной: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 р/сут. в комбинации с двумя

281

антимикробными средствами: тетрациклин 500 мг 4 раза + метронидазол

500 мг 3 раза и препаратом коллоидного висмута субцитрата 120 мг 4

р/сутки в течение 7 – 14 дней.

В повторном курсе медикаментозной терапии обычно нуждаются больные ЯБ, у которых сохранилась инфицированность гастродуоденальной слизис-той Hр, возникали осложнения (язвенные кровотечения и перфорация) или имеются сопутствующие заболевания, по поводу которых больной принимает препараты, повреждающие слизистую оболочку гастродуоденальной области.

Схемы поддерживающей терапии язвенной болезни и хронического гастрита 1. Непрерывная схема (систематический прием антисекреторов в под-

держивающей дозе (фамотидин 20 мг на ночь, ранитидин 150 мг на ночь) в течение 3-6 месяцев) применима в случаях:

●предшествующего осложненного течения ЯБ (язвенное кровотечение, перфорация),

●резко повышенной кислотообразующей функции желудка,

●наличия сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП,

●наличия эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита, сопутствующего ЯБ,

●ежегодно рецидивирующего течения ЯБ у пациентов старше 60 лет несмотря на адекватную курсовую терапию.

2.Прерывисто-непрерывная схема (10 дней каждого месяца прием

антисекреторных препаратов в указанных выше дозах на протяжении 3-6 месяцев) используется в случаях нетяжелого течения заболевания.

3. Профилактическая терапия "по требованию" при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, предусматривает прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол в половинной суточной дозе в течение 2-3 дней). Если при этом полностью исчезают симптомы обострения, то лечение можно прекратить, если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо обратиться к врачу и провести ФГДС. Показанием к проведению терапии "по требованию" является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации HP.

В фазе стихающего обострения заболевания в амбулаторных условиях возможно применение физиотерапевтических методов лечения: электрофореза лекарственных веществ (препарат Покур, гумизоль,

282

пеллоидин, сульфат цинка), общих минеральных ванн, душей индифферентной температуры, электролечения.

Больным хроническим атрофическим гастритом проводятся 3-4

недельные курсы заместительной терапии, чередующейся с курсами метаболических средств: антиоксидантов (аевит, вит Е), препаратов никотиновой кислоты, рибоксина; 4-х недельные раз в квартал курсы растительных репарантов (плантаглюцид, калефлон), курсовое лечение минеральными водами (Обуховская, Смирновская, Н.Сергинская, Ессентуки №

4,17) 25-30 дней.

Диспансеризация

Контрольное эндоскопическое исследование проводится при ЯБЖ через 4 недели от начала лечения (при отсутствии признаков дисплазии и толстокишечной метаплазии желудочного эпителия по данным первого гистологического исследования) и через 2 недели - в случае выявления в первом гистологическом исследовании признаков предопухолевых изменений СОЖ.

В случае констатации наличия белого рубца на месте бывшей язвы гастродуоденальной зоны в дальнейшем ФГДС будет выполнена лишь при очередном обострении заболевания.

При выявлении незарубцевавшейся язвы или красного рубца на месте бывшей язвы обязательно выполняется множественная биопсия из края язвы или рубца с исследованием биоптата на наличие атипичных клеток. Следующее эндоскопическое исследование желудка выполняется спустя еще

4недели.

Вслучае ЯБЖ ФГДС повторяется до момента констатации наличия руб-ца на месте бывшей язвы. При отсутствии эффекта от консервативного лечения ЯБ в течение 6 месяцев показана консультация хирурга гастроэнтеролога.

При ЯБДПК контрольная ФГДС проводится через 6 недель от начала лечения с целью оценки эффективности лечения, в том числе, эрадикации HP с обязательной биопсией из слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка.

283

В случае отсутствия полного рубцевания язвенного дефекта необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима питания, соблюдения рекомендаций по лечению. Пациент должен продолжить прием антисекреторов, цитопротекторов и антацидных препаратов еще в течение 4-5 недель с последующей контрольной ФГДС. В дальнейшем ФГДС проводится лишь при появлении клиники обострения ЯБ.

Динамическое наблюдение за больным, перенесшим обострение ЯБ, осуществляет врач поликлиники в течение не менее 3 лет после окончания лечения данного обострения. В случае необходимости участковый врач консультирует больного с гастроэнтерологом, хирургом. Если в течение 3 лет нет обострений ЯБ заболевания, пациент подлежит снятию с диспансерного учета. Пациенты с тяжелым течением язвенной болезни наблюдаются районным гастроэнтерологом пожизненно.

Периодичность осмотров зависит от группы диспансерного наблюдения, которая определяется тяжестью течения заболевания.

Пациенты с легкой степенью тяжести ЯБ (компенсированное течение) осматриваются 2 раза в год, при средней степени тяжести болезни (субкомпенсированное течение) - раз в квартал, при тяжелой степени течения заболевания (декомпенсированное течение) - раз в 2 месяца и чаще.

Динамическое наблюдение за больными хроническим гастритом осуществляет участковый врач. Частота осмотров и объем обследования опре-деляются морфологическим вариантом хронического гастрита:

●атрофический гастрит: ФГДС проводится раз в год с обязательной биопсией СОЖ из тела и антрального отдела желудка, ОАК 2 раза в год, копрограмма 2 раза в год;

●хронический гастрит с сохраненной и повышенной секреторной функцией желудка: ФГДС проводится по показаниям (при появлении клиники обострения заболевания), ОАК, копрограмма раз в год.

Экспертиза

Осуществляется с учетом тяжести течения и стадии заболевания, профессии и характера профессиональной деятельности пациента.

Характеристика ЯБ в зависимости от степени тяжести заболевания:

284

- легкая степень тяжести: обострения редкие (1 раз в 2-3 года), непродолжительны (до 3-х недель), язвенный дефект небольших размеров; болевой и диспептический синдромы выражены умеренно, вес стабильный, моторно-эвакуаторная функция не страдает;

●временная нетрудоспособность (ВН) в период обострения заболевания продолжается 18-20 дней;

●противопоказана работа, не позволяющая соблюдать режим питания, ра-бота в горячих цехах, связанная со значительным физическим напря-жением, контактом с гастротропными ядами (свинец, ртуть, фтористые производные, пары жирных кислот, концентрированные кислоты, щело-чи), органической и неорганической пылью;

-средняя степень тяжести: рецидивы 2 раза в год, обострения продол-

жительностью до 1,5 месяцев, выражены болевой и диспепсический синдромы, нарушены секреторная и моторная функции желудка, имеется дефицит массы тела;

●временная нетрудоспособность в период обострения заболевания до 25-28 дней. Показано трудоустройство через КЭК с исключением ночных смен, частых и длительных командировок;

●противопоказаны те же виды трудовой деятельности, что и при легкой степени тяжести заболевания;

-тяжелая степень заболевания: часто рецидивирующее (обострения

ча-ще 2-х раз в год), либо непрерывно рецидивирующее течение, дефицит массы тела, нарушенные функции желудка, вовлечение в болезнь соседних органов (хронический панкреатит, дискинезии желчевыводящих путей, кишечника), наличие осложнений ЯБ;

●временная нетрудоспособность в периоды обострений до 30-35 дней;

●обязательное трудоустройство через КЭК. При невозможности трудоуст-ройства через КЭК и наличии признаков стойкой нетрудоспособности – консультация во МСЭК (III или II группы инвалидности).

Реабилитация

Профилактика

Первичная профилактика ЯБ и хронического гастрита предусматривает:

● знание пациентами принципов здорового образа жизни, основ

285

санологии (исключение вредных привычек, соблюдение режима питания, в том числе, полноценный и рациональный состав пищи, использование наиболее безопасных для здоровья способов кулинарной обработки пищи), соблюдение правил личной гигиены, особенно при наличии домашних животных;

●выявление факторов риска (наследственная предрасположенность к заболеваниям желудка, онкопатологии; нерегулярное несбалансированное питание с преобладанием грубой, острой пищи и недостаточным потреблением продуктов содержащих белки, витамины; злоупотребление алкоголем, табакокурение;

●уточнение наличия вредных профессиональных факторов;

●проведение профилактической работы среди лиц групп риска с целью выявления ранней (доклинической) стадии заболевания (анкетирование, тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания желудка), общеклиническое и специальное обследование (антитела к Hр, при необхо-

димости – ФГДС).

Вторичная профилактика ЯБ и хронического гастрита основана на наличии полного взаимопонимания и доверия между пациентом и врачом общей практики - с одной стороны, и обязательном выполнении пациентом врачебных рекомендаций - с другой.

Пациент обязан прекратить курить, не употреблять крепкие алкогольные напитки, принимать пищу 3-4 раз в день, исключить из рациона продукты питания, заведомо негативно влияющие на СОЖ, проводить противорецидивное лечение по рекомендованной врачом схеме.

Целесообразно обучение пациентов в специальных школах самоконтроля для больных гастроэнтерологического профиля.

Работа с семьей пациента предусматривает разъяснение родственникам больного необходимость соблюдения диеты и режима питания, отказа от вредных привычек, проведения курсов противорецидивной терапии и осуществления динамического наблюдения за здоровьем пациента в условиях общеврачебной практики.

Особому учету подлежат лица из группы риска развития рака желудка (РЖ): кровные родственники больных РЖ, лица с мультифокальным НРассоциированным атрофическим гастритом с наличием кишечной метаплазии эпителия СОЖ.

Санаторно-курортное лечение

Cанаторно-курортное лечение (СКЛ) больных хроническим гастритом и ЯБ показано в период стойкой ремиссии заболевания, не ранее, чем через 4- 5 месяцев после очередного обострения ЯБ при отсутствии осложнений и общих противопоказаний для СКЛ.

286

Основные лечебные факторы комплексной курортной терапии, используемые в лечении заболеваний желудка:

-санаторно-курортный режим;

-диета;

-климатолечение;

-внутреннее и наружное применение минеральных вод;

-грязелечение;

-лечебная физкультура;

-по показаниям физиотерапия и медикаментозное лечение.

При хроническом гастрите или ЯБ с сохраненной или повышенной секре-торной функцией желудка показаны местные санатории и курорты с питьевыми минеральными гидрокарбонатными, гидрокарбонатносульфатнонатриевыми, кальциевыми, магниевыми водами и лечебными грязями: Обухово, Ессентуки, Пятигорск, Железноводск, Ижевские минеральные воды. В случаях сниженной секреторной функции желудка больным хроническим гастритом или ЯБ рекомендуются курорты с преимущественно хлоридно-натриевыми водами: местные курорт - Нижние Серьги, Усть-Качка.

Пример формулировки диагноза Язвенная болезнь ДПК. Впервые выявленная язва малых размеров

задней стенки луковицы ДПК, Нрзависимая форма, стадия полной клинико-анатомической ремиссии, рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК, течение легкой тяжести. ДГР I. Хронический антральный гастрит, тип В, с повышенной секрецией, поверхностный, с минимальной выраженнос-тью воспаления в СОЖ, активность I, выраженность контаминации СОЖ Нр I.

Контрольные вопросы

1.Ведение больных ЯБ и хроническим гастритом в условиях поликлиники.

2.Роль врача-терапевта в проведении первичной профилактики хронического гастрита и ЯБ.

3.Критерии ранней диагностики хронического гастрита и ЯБ.

4.Показания и порядок госпитализации больных ЯБ.

5.Врачебно-трудовая экспертиза при ЯБ и хроническом гастрите.

6.Лечение больных ЯБ и хроническим гастритом в условиях

287

поликлиники.

Рекомендуемая литература

1.Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения М., Медицина, 1998.

2.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К., Лапина Т.Л., Хакимова Д.Р. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни: Пособие для врачей. – М., 2001. – 302 с.

3.Краткое руководство по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина,

Ф.И.Комарова, С.И. Рапопорта. – М., 2001. – 214 с.

4. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под

ред. акад. В.Т. Ивашкина. – М., “Издательство Литтера”, 2003. – 1044 с. 5. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л.

Гребенева, А.А. Шептулина. – М., 1995. – т.1, 2, 3.

6. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / Под ред.

чл.-корр. РАЕН проф. М.В.Коробова, проф. В.Г.Помникова. – СПб., “Гиппократ”, 2005. – С.65 – 189.

7.Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения. - М., 1998.

8.Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. – Пермь,

2000. – 238 с.

9.Журнал “Consilium medicum”, раздел “Гастроэнтерология”.

10.“Российский медицинский журнал”, раздел Гастроэнтерология”.

288

289