Ультразвуковое исследование печени.

Показания к ультразвуковому исследованию печени:

- физикальные признаки увеличения печени;

• желтуха;

• предполагаемое диффузное заболевание печени (гепатит, цирроз, жировая дистрофия);

• подозрение на поликистоз;

• выявленная злокачественная опухоль любой локали­зации;

• поиск первичной опухоли в случае обнаружения ее метастазов;

• объемное образование печени, установленное или заподозренное другим методом исследования;

• хронические воспалительные заболевания кишечни­ка;

• эхинококкоз, амебиаз;

• динамическое наблюдение за течением заболевания печени;

- диспансерное обследование лиц из групп повышенно­го риска заболеваниями печени.

Основные задачи УЗ-исследования: определить положение, форму, контуры и размеры органа, провести тщательное сканирование всех долей и сегментов, установить характер выявленных изменений: вариант нормы, аномалия развития, диффузное или очаговое поражение, первичное или вторичное, одиночное или множественное, харак­тер образования — плотное, кистозное или смешанной структуры, установить сте­пень повреждения портальных и печеночных вен, внутри- и внепеченочных желчных протоков, при диффузных поражениях провести дифференциальную диагностику между жировой дистрофией, хроническим воспалением и циррозом, при очаговых — между кистами различной этиологии, абсцессами, гематомами, первичными и вторичными опухолями и другими образованиями; провести дополнительное исследование прилежащих отделов диафрагмы и перикарда, полостей сердца с целью возможного выявления патологических изменений (опухоли диа­фрагмы и плевры, выпот в плевральных полостях, перикарде и др.), желчного пу­зыря, правой почки, поджелудочной железы и селезенки, по показаниям - про­вести допплерографию, аспирационную биопсию, динамические исследования; наметить план дальнейших исследований.

Нормальная эхограмма печени.

Несмотря на кажущуюся простоту, доступность и рутинность исследования этого крупного паренхиматоз­ного органа брюшной полости, часто возникают различ­ные затруднения в правильной трактовке полученной информации. Они, как правило, бывают связаны с не­сколькими аспектами. Во-первых, патологические изме­нения имеют широкий спектр, и их оценка не всегда одноз­начна. Во-вторых, недостаточно полно используются все возможные варианты исследования и дополнительные методики. В-третьих, разрешающая способность ульт­развуковой аппаратуры часто бывает недостаточной. В-четвертых, исследователь иногда обладает недостаточ­ной квалификацией и не соотносит результаты ультра­звукового исследования с клинико-лабораторными дан­ными. Еще один фактор, который может привести к несоответствию между ультразвуковым заключением и реальной ситуацией,-это разночтение между различными ультразвуковыми школами в терминологии и в некото­рых случаях в оценке ультразвуковой картины.

Важнейшим, на наш взгляд, является знание нормаль­ной топографической и ультразвуковой анатомии иссле­дуемого органа и его физиологии.

В большинстве случаев печень располагается в пра­вом подреберье, за исключением варианта инверсии внутренних органов. В норме нижний край печени практически не выступает из-под края реберной дуги, исключе­ние составляют случаи, когда имеется опущение печени без увеличения ее размеров, и особенности конституцио­нального строения. Так, у гиперстеников нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 1-2 см, а у астеников, наоборот, печень скрыта в глубине подре­берья.

При ультразвуковом исследовании в неизмененной печени в большинстве случаев четко различаются все четыре доли (правая, левая, квадратная и хвостатая доля). Анатомическими ориентирами границ между доля­ми служат: между правой и квадратной долями - ложе желчного пузыря; между квадратной и левбй долями -круглая связка; между квадратной и хвостатой долями - ворота печени; между левой и хвостатой долями - соединительнотканная перегородка (удвоенный листок капсу­лы). Помимо того, в печени выделяют 8 сегментов: I сегмент - хвостатая доля; II и III сегменты - левая доля; IV квадратная доля; V, VI, VII и VIII сегменты - правая доля. Капсула печени отчетливо визуализируется в виде гиперэхогенной структуры окружающей паренхиму печени, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, где капсула не дифференцируется от последней Контуры неизмененной печени ровные четкие, поля острые. Угол нижнего края левой доли не превышает 45, правой – 75 градусов. При определении размеров печени можно поль­зоваться различными методиками. Наиболее информа­тивными и общепринятыми параметрами являются косой вертикальный размер правой доли (КВР) - до 150 мм, краниокаудальный размер левой доли (ККР) - до 100 мм, толщина правой доли-до 120-140 мм, толщина левой доли до 60 мм. Дополнитель­ной возможностью для контроля размеров печени являет­ся изменение расстояния от нижнего края печени до нижне­го края реберной дуги. Этот подход особенно целесообра­зен при значительном увеличении размеров .когда полное изображение максимального среза печени не помещается на экране даже при минимальном увеличении на макси­мальной глубине сканирования - до 22-24 см.

По мнению большинства исследователей, структура паренхимы неизмененной печени представлена мелкозер­нистым изображением, состоящим из множества мелких точечных и линейных структур, равномерно расположен­ных по всей площади полученного среза. По эхогенности ткань нормальной печени сопоставима или несколько пре­вышает эхогенность коркового вещества почки (являю­щегося эталоном при отсутствии патологии почек). Эхогенность хвостатой доли часто может быть несколько ниже эхогенности левой доли. В паренхиме неизмененной печени четко прослеживаются ветви воротной вены и печеночные вены, причем отчетливая визуализация мел­ких (до 1-2 мм в диаметре) ветвей печеночных вен в ряде случаев является важным диагностическим признаком. Характерными признаками ветвей воротной вены явля­ются их горизонтальное расположение и наличие четко выраженных эхопозитивных стенок. Отличительными признаками печеночных вен служат их радиарное распо­ложение, «отсутствие» стенок (за исключением случаев, когда сканирующий луч проходит по направлению к стенке под углом 90 градусов), четкая прослеживаемость мелких ветвей (до 1 мм в диаметре) до периферии органа. Нормальный диаметр воротной вены равен 9-14 мм, печеночных вен-6-10 мм на расстоянии до 2 см от устьев. Диаметр нерасширенного основного ствола воротной вены в области ворот печени в зависимости от конститу­ции исследуемого составляет 9-14 мм. Нижняя полая вена, проходящая у правой и хвостатой долей печени, в норме имеет диаметр 15-25 мм. Еще одним важным признаком считается звукопроводимость органа, которая в норме средняя, и при исследовании возможна отчет­ливая визуализация глубоких отделов печени и диафраг­мы. Звукопроводимость характеризует отражающую, пог­лощающую и рассеивающую способности ткани.