Ультразвуковые изменения при осложнениях желчнокаменной болезни.

Из всех осложнений желчнокаменной болезни наибо­лее частым является холедохолитиаз - перемещение кон­крементов из вышерасположенных отделов желчевыводящей системы (желчного пузыря либо внутрипеченоч­ных протоков) в общий желчный проток и связанные с этим изменения в гипатобилипанкреатической зоне. Хо­ледохолитиаз может протекать с развитием стойкой билиарной гипертензии, приходящем нарушением оттока жел­чи и практически без нарушения оттока желчи по внепеченочным протокам.

Холедохолитиаз со стойкой билиарной гипертензией. В большинстве случаев камни желчного пузыря или намного реже - внутрипеченочных желчных протоков, попав в общий желчный проток, вызывают полную окклюзию последнего с развитием нарастающей билиар­ной гипертензии, что в свою очередь эхографически проявляется в расширении холедоха свыше 6-7 мм, а также в расширении внутрипеченочных желчных прото­ков. В норме, как отмечалось ранее, сегментарные и субсегментарные желчные протоки не визуализируются. При билиарной гипертензии появляется возможность ви­зуализировать мелкие желчевыводящие протоки, кото­рые располагаются в непосредственной близости от внут­рипеченочных ветвей воротной вены. Обычно внутрипеченочные протоки начинают визуализироваться на 3-4 день после окклюзии общего желчного протока. При незначительно выраженной гипертензии протоки расши­ряются умеренно и мало отличимы от ветвей воротной вены. При нарастании гипертензии протоки расширяют­ся прогрессивно и постепенно превышают по диаметру соседствующие ветви воротной вены. Постепенно фор­мируется картина «желчных озер». Причина окклюзии в случае холедохолитиаза устанавливается по выявлении в просвете общего желчного протока на том или ином уровне одного или нескольких конкрементов в виде гиперэхогенных структур с акустической тенью, «запираю­щих» проток, который далее обычно не визуализируется. Обычно сложнее всего выявить конкременты, располага­ющиеся в средней трети холедоха и ампуле фатерова соска. Трудности связаны не только с ретродуоденальным расположением холедоха, но и с нелинейностью его хода.

Холедохолитиаз с преходящей билиарной гипертен­зией (ремиттирующая желтуха). В тех случаях, когда размеры конкремента несколько меньше диаметра общего желчного протока, камень цели­ком не перекрывает просвет последнего и, соответствен­но, не приводит к появлению выраженного стаза желчи и расширению вышерасположенных протоков. В этом слу­чае поиск конкрементов в холедохе весьма затруднен.

Иногда, продвигаясь по протоку, камень все же вызывает его окклюзию, чаще в местах физиологического сужения или изгиба, приводя к временному появлению эхографической картины, описанной в предыдущем случае (холедохолитиаз со стойкой билиарной гипертензией). Однако появление билиарной гипертензии с расширением вышерасположенных желчных протоков в данном случае не означает последовательного развития этого процесса, т.к. конкремент может сместиться, например, в обратном направлении и открыть путь оттока для скопившейся желчи на некоторое время. Давление в протоковой систе­ме в этот момент снижается, и, если окклюзия существо­вала относительно короткое время, диаметр протоков вновь уменьшится до следующего случая окклюзии. Сложность диагностики заключается прежде всего в незначительном расширении протоков и малых размерах конкрементов, а также в том, что наиболее часто окклю­зия наступает в труднодоступных местах - ретродуоденальной части и области фатерова соска.

При диагностике механической желтухи необходимо различать внутрипече­ночный блок желчевыделительной системы с расширением суб- и сегментарных протоков, проксимальный — до уровня слияния общего печеночного и пузырного протоков, дистальный — на уровне головки поджелудочной железы или проксимальнее — петли 12-перстной кишки. Блок общего печеночного протока или холедоха приводит к механической желтухе, блок пузырного протока — к водянке. При наличии неизмененной печени и желчевыводящих протоков (признаки па­ренхиматозной желтухи) и высокой гипербилирубинемии целесообразно проведе­ние повторного исследования через несколько часов или дней (в зависимости от клинических данных).