Ультразвуковая диагностика отграниченных форм перитонита.

Перитонит, как осложнение различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости, является ве­дущей причиной летальности и повторных оперативных вмешательств. Среди различных форм перитонита наиболее сложными в диагностическом аспекте являют­ся отграниченные - инфильтрат, абсцесс, нагноившаяся гематома.

Объективными трудностями топической и диффе­ренциальной диагностики отграниченных форм перито­нита обусловлено значительное число диагностических ошибок.

Эхографическое обследование брюшной полости по­казано больным с осложненным течением послеоперацион­ного периода (наличие рвоты, температурной реакции, вздутия живота и т.д.), а также больным, у которых ре­зультаты интраоперационного обследования указывают на возможность развития внутрибрюшных осложнений.

Обследование больных при подозрении на наличие отграниченных форм перитонита, как правило, не требу­ет специальной подготовки. При выраженном метеориз­ме обследование проводится натощак после предвари­тельной подготовки (в течение 1-2 дней), включающей прием активированного угля, полиферментных препара­тов и назначение бесшлаковой диеты. Выполнение очи­стительных клизм непосредственно перед исследовани­ем нецелесообразно, так как наличие жидкости в про­свете толстой кишки может имитировать тазовый аб­сцесс и привести к ложноположительному заключению.

Инфильтраты визуализируются в виде эхопозитивных образований округлой или неправильной формы, сложной структуры, полиморфность которой определя­ется разнородностью тканей и органов, вовлеченных в воспалительный конгломерат. В подавляющем боль­шинстве случаев возможна дифференциация тканевых структур, формирующих инфильтрат, однако сказыва­ются различная выраженность и распространенность воспалительного процесса.

Большой сальник в составе инфильтрата представ­лен эхопозитивным образованием неправильной формы с нечеткими размытыми контурами и характерной яче­истой структурой, напоминающей структуру подкожножировой клетчатки. Акустическая плотность образо­вания варьирует в широких пределах и определяется выраженностью инфильтративного процесса.

При опухолевидном оментите воспалительно изме­ненный участок сальника приобретает округлую или овальную форму, сохраняя нечеткие, размытые конту­ры.

Плащевидный оментит визуализируется, как учас­ток (прядь) сальника (толщиной 1.0-3.5 см), с харак­терной для него ячеистой структурой, распластанный между передней брюшной стенкой и петлями кишечни­ка.

Гнойное расплавление (пропитывание) ткани саль­ника характеризуется снижением эхогенности и четкос­ти его структуры.

Эхографическим критерием вовлечения в инфильтрат тонкой кишки является прежде всего наличие фик­сированных петель, не меняющих своей локализации при перемене положения тела больного, на фоне перистальтики и т.д. Кишечные петли в составе инфильтра­та представляют образования округлой (на поперечном срезе) или цилиндрической (на продольном срезе) формы. Плотность их содержимого варьирует от эхопозитивной до эхонегативной (в зависимости от соста­ва химуса). В жидком кишечном содержимом нередко определяются мелкие эхопозитивные частицы, находящиеся во взвешенном состоянии или представляющие «осадок» на задней стенке кишки. В зависимости от газонаполнения кишки и направления сканирования (продольное или поперечное) возможно выявление «феномена раковины» или широкой акустической тени. Характерным является также понижение эхогенности, четкости контуров и утолщение стенок кишки. Толщи­на кишечной стенки достигает в отдельных наблюдени­ях 2.2 см. В отдельных случаях отмечается де­формация петель тонкой кишки, сложенных в виде «двухстволки», что косвенно указывало на возмож­ность развития механической кишечной непроходимос­ти.

При вовлечении в процесс толстой кишки наряду с указанными признаками отмечается также исчезнове­ние характерной для этого отдела кишечника продоль­ной исчерченности.

Наиболее постоянным признаком вовлечения в па­тологический процесс мочевого пузыря является дефор­мация его контуров, более четко выявляющаяся по ме­ре наполнения полости. Этот симптом отмечается у всех больных с ретро- или околопузырной локализацией ин­фильтратов. Снижение эхогенности и утолщение стен­ки пузыря в зоне прилежащего инфильтрата носят ло­кальный характер .

Рассасывание (обратное развитие) инфильтрата ха­рактеризуется уменьшением размеров образования с од­новременным повышением эхогенности его структуры.

При абсцедировании инфильтратов отмечается уве­личение размеров образования со снижением его эхо­генности и четкости контуров. Скопление гноя характе­ризуется наличием эхонегативной или эхобедной (при наличии густого гноя) зоны округлой или овальной формы, локализующейся, как правило, в центре инфильтрата. В ряде случаев визуализируются несколько эхонегативных зон.

Наличие гнойной полости, заполненной жидким со­держимым, определяет акустическое усиление контура задней стенки капсулы абсцесса. По мере прогрессирования процесса контуры эхонегативной зоны становятся бо­лее эхогенными. Капсула абсцесса визуализируется в ви­де контура высокой акустической плотности, окружаю­щего эхонегативную зону. Перегородки в полости абсцес­са определяются в виде линейного эхосигнала высокой или средней акустической плотности. Плотные включе­ния в содержимом полости визуализируются в виде эхопозитивных образований различной формы и размера (вплоть до мелкодисперсной взвеси), перемещающихся при перемене положения тела больного.

Особенности эхографической картины абсцессов брюшной полости определяются их этиопатогенезом и локализацией.

В полости периаппендикулярного абсцесса нередко определяются фрагменты червеобразного отростка, ка­ловые камни.

Межпетлевые абсцессы характеризуются непра­вильной формой эхонегативной зоны, контуры которой ограничиваются оттесненными кишечными петлями, стенки которых, как правило, утолщены.

Эхографическая картина поддиафрагмального абсцес­са характеризуется прежде всего типичной формой эхоне­гативной зоны, контуры которой ограничиваются диафрагмальной поверхностью печени (селезенки) и брюш­ной поверхностью диафрагмы. Необходимо указать, что под- и наддиафрагмальное скопление жидко­сти может дифференцироваться эхоскопически по разоб­щению брюшной поверхности диафрагмы и диафрагмальной поверхности печени (селезенки) в процессе акта ды­хания. Информативность метода при поддиафрагмальных абсцессах во многом определяется наличием в полости гнойника газа, препятствующего получению его изображения. Подобная зависимость в меньшей степени распространяется на абсцессы других локализаций. Эхографическая картина нагноившейся внутрибрюшной гематомы представляет эхопозитивное обра­зование с мелкозернистой структурой, включающее эхонегативные зоны овальной формы. При гематомах большого объема выявляется характерный «слоистый» осадок, определяющийся сочетанием гноя, подвергшихся ретракции кровяных сгустков и лизированной крови. Отмечая сходство эхографических признаков абсцессов и гематом, можно выделить характерное для гематом слоистое расположение полос эхонегативной и эхопозитивной ткани. Определенное дифференциально-диагностичес­кое значение при нагноении гематом имеет отсутствие капсулы.

Большинство авторов указывают на воз­можность как геометрически правильной (круг, эллипс), так и неправильной формы полости абсцесса. Аб­сцессы теряют эллипсную форму полости, если ограничены такими «барьерами, как диафрагма, стенки таза и т.д.

При длитель­ном течении гнойного процесса отмечается утолщение и уплотнение стенок абсцесса, появление фиб­розных тяжей, распространяющихся в окружающие ткани.

В отличие от абсцессов кисты при ультразвуковом исследовании характеризуются более тонкой капсулой, а окружающие их ткани сохраняют свою структур­ность. Отличием абсцес­сов от кист является также неровность внутреннего контура полости гнойника.

Определенные сложности возникают в процессе дифференциации абсцессов и заполненных жидким со­держимым кишечных петель. В то же время при иссле­довании в режиме «реального масштаба времени» можно выявить перистальтику и движение химуса в просве­те кишечной трубки.

При оценке результатов эхографического обследо­вания необходимо учитывать, что основными фактора­ми, снижающими диагностическую эффективность ме­тода, являются метеоризм и наличие газа в полости аб­сцесса или свободной брюшной полости (в том числе после лапароскопии). Снижение числа диагностических ошибок достигается полипозиционным сканированием, позволяющим избежать «экранирующего» эффекта при газосодержащих гнойниках, и наполнением мочево­го пузыря при обследовании малого таза.

Таким образом, эхографическая диагностика отграни­ченных форм перитонита позволяет объективизировать течение патологического процесса, эффективность про­водимой терапии и оптимизировать лечебную тактику.