Ультразвуковая диагностика повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Закрытая травма живота представляет один из наи­более сложных в диагностическом аспекте разделов ургентной хирургии. Сохраняющаяся высокая леталь­ность, значительное число диагностических ошибок и поздно выявленных осложнений характеризуют состояние проблемы в целом.

Первостепенное тактическое значение имеет ультра­звуковая идентификация тяжести травмы - разграниче­ние видов повреждения внутренних органов.

Рациональная программа исследования включает эхографию непосредственно при поступлении больных, через 8-12, 16-24 и 36-48 ч после травмы с последую­щими контрольными обследованиями на 7, 14 и 21 сут. болезни. При наличии соответствующих клинических показаний (угроза продолженного или вторичного кро­вотечения, нарастания объема внутриорганной гемато­мы, двухмоментного чрескапсульного разрыва органа, инфицирования содержимого «ложной» кисты и т.д.) необходимая кратность эхографических исследований существенно возрастает, с интервалом от 2-3 ч до 1 сут.

Опыт использования эхографии в неотложной хирургии позволяет ре­комендовать методику обследования брюшной полости, предполагающую первоначальную визуализацию опре­деленных анатомо-топографических областей (малый таз, латеральные каналы) с целью выявления «свобод­ной» жидкости и последующее сканирование паренхиматозных органов.

Выделяют прямые и кос­венные эхографические признаки различных видов повреждения органов. При этом к прямым эхографическим признакам относятся изменения, непосредственно характеризующие состояние морфологической структу­ры поврежденного органа, а к косвенным - внеорганные проявления (осложнения) травмы.

При интерпретации эхограмм оценивают положе­ние, размеры, форму и четкость контуров органов, од­нородность их эхоструктуры, наличие дополнительных (патологических) включений в паренхиме, диаметр и пульсацию магистральных сосудов органа. Коррект­ная оценка выявленных изменений предполагает соот­носить их с временем, прошедшим после травмы. Коли­чественная оценка акустической плотности паренхимы органа осуществляется методом эходенситометрии в сравнительном аспекте (зона интереса - интактная зо­на) и в динамике течения травматического процесса.

При ушибах паренхиматозных органов прямыми эхографическими признаками (в первые 3-5 ч после травмы) являются снижение эхогенности, «разрежен­ность» эхоструктуры паренхимы и утрата четкости контуров. Указанные изменения обусловле­ны наличием интерстициального отека. Визуализация в зоне повреждения множественных, неравномерно расположенных точечных эхосигналов высокой акус­тической плотности свидетельствует о геморрагическом пропитывании тканей. Характерно увеличе­ние размеров, с нарушением конфигурации всего орга­на или преимущественно поврежденного сегмента.

В динамике острого периода травмы (начиная с 2-3 сут.) отмечается тенденция к уменьшению разме­ров органа (сегмента) и восстановлению его конфигура­ции и четкости контура, нормализации эхогенности па­ренхимы с одновременным снижением эффекта ее «разреженности». Указанные изменения обусловлены инволюцией отека тканей, завершающейся, как прави­ло, к 5-7 сут. посттравматического периода. В то же время наличие точечных высокоимпульсных эхосигна­лов прослеживается на протяжении 2-3 нед., что свиде­тельствует о сохраняющихся явлениях геморрагическо­го пропитывания паренхимы.

Прямым и наиболее постоянным эхографическим признаком подкапсульных разрывов органов является наличие в паренхиме образования (соответствующего внутриорганной гематоме), форма которого обусловле­на локализацией и особенностями разрыва (линейный, звездчатый и т.д.), а эхогенность определяется време­нем, прошедшим с момента травмы.

При поверхностной (подкапсульной) локализации гематома, как правило, имеет серповидную форму, по­вторяющую контур органа. Реже наблюдает­ся выбухание капсулы и деформация контура органа. Глубокие, в том числе центральные разрывы визуализи­руются как образования различной, чаще неправильной формы с неровными, нечеткими контурами.

Необходимо указать, что при исследовании в пер­вые 3-5 ч после травмы подкапсульные разрывы выяв­ляются в виде нечетко очерченных участков паренхимы сниженной акустической плотности, отличающихся «смазанностью» эхоструктуры, характерной для «ран­них» гематом.

Последующие процессы ретракции кровяного сгуст­ка (через 6-8 ч после травмы) сопровождаются повы­шением акустической плотности содержимого травма­тической полости.

Сканирование через 8-12 ч после травмы позволя­ет выявить прогрессирующее неравномерное сниже­ние акустической плотности в «зоне интереса».

Визуализация внутритканевой гематомы как эхонегативной зоны становится возможной по истечении пер­вых суток посттравматического периода. В половине наблюдений в травматической полости выявляются эхопозитивные фрагменты различных разме­ров и формы, являющиеся, по-видимому, сгустками крови, подвергшимися ретракции, или тканевыми сек­вестрами.

Эволюция эхографической картины внутритканевых гематом в значительной мере определяется локализаци­ей повреждения, особенностями течения травматичес­кого процесса и проводимой терапии.

Процессы репаративной регенерации в селезенке характеризуются уменьшением размеров травматичес­кой полости, снижением четкости ее контуров и появ­лением в просвете точечных эхо-сигналов, соответст­вующих по акустической плотности паренхиме органа. Определенные изменения претерпевает форма травма­тической полости, утрачивая первоначальную конфигурацию и приобретая округлые очертания. Длительность заживления при консервативном лече­нии определяется прежде всего размерами (объемом) травматической полости и варьирует от 1 до 4-5 мес.

Течение подкапсульных гематом почки характери­зуется быстротой регресса травматической полости (в пределах 3-5 сут.), даже в условиях консерватив­ного лечения, что определяется, по-видимому, особен­ностями экскреторного функционирования органа и возможностью сообщения разрыва с собирательной системой. Более длительно сохраняются яв­ления перифокального отека и геморрагического про­питывания. Нормализация эхографической картины происходит в сроки от 10 до 14 сут. посттравматичес­кого периода.

Значительным своеобразием отличается течение подкапсульных разрывов печени и поджелудочной же­лезы, предусматривающее наряду с заживлением раз­рыва возможность образования «ложных» кист органов, не отделенных от паренхимы органа соединительнотканной капсулой.

Процесс спонтанного заживления подкапсульных разрывов печени эхографически характеризуется прогрессирующим сокращением травматической полости с выявлением четких контуров ее стенок и закономер­ной эволюцией внутритканевой гематомы. Необходимо отметить длительность спонтанного заживления подкапсульных разрывов печени, достигав­шую в наших наблюдениях 6-8 мес. При этом полнота процессов репаративной регенерации в большинстве наблюдений обеспечивает заживление обширных внут­ритканевых разрывов без формирования эхографически выявляемого соединительнотканного рубца. В единич­ных наблюдениях констатируется эффект «звуковой дорожки», указывающий на петрификацию (кальцификацию) гематомы.

Процесс формирования «ложных» посттравматиче­ских кист печени или поджелудочной железы определя­ется прежде всего связью с протоковой системой орга­нов и поступлением желчи или панкреатического сока в полость разрыва. Последующее течение ложных кист обусловлено интенсивностью отторжения и лизиса тканевых «секвестров» и эффективностью на­ружного (наружно-внутреннего) дренирования, выпол­няемого у подавляющего большинства больных.

Прямыми эхографическими признаками чрескапсульных разрывов являются нарушение непрерывнос­ти контура органа и визуализация линии разрыва. Последняя чаще неправильной формы, с неровными нечеткими контурами. Эхогенность ли­нии разрыва варьирует в зависимости от времени, прошедшего после травмы, и определяется степенью ретракции и лизиса сгустков крови. Кроме того, на эхогенности линии разрыва сказывается ее сообще­ние с протоковой и собирательной системой органа. Перифокально от зоны разрыва наблюдаются измене­ния эхоструктуры паренхимы, характерные для уши­ба органа. Необходимо указать, что прямые эхографические признаки, являясь патогномоничными для данного вида повреждений, не имеют облигатного ха­рактера. Более четко чрескапсульные разрывы паренхи­матозных органов выявляются эхографически по истечении 12-18 ч после травмы, что определяется, по-ви­димому, трансформацией акустических характеристик кровяного сгустка, заполнявшего тканевый дефект. Поверхностные разрывы органов, независимо от ин­тенсивности и длительности возникающего внутрен­него кровотечения, эхографически не выявляются в подавляющем большинстве наблюдений.

Устойчивая визуализация зон внутритканевых и нарушающих целостность капсулы органа разрывов возможна по истечении 4-6 ч от момента травмы. В более ранние сроки эхогенность кровяного сгустка (гематомы), по-види­мому, сопоставима с эхогенностью паренхимы, что препятствует их акустической дифференциации.

В связи с вышеизложенным особое клиническое значение приобретают косвенные эхографические при­знаки чрескапсульного разрыва органа, прежде всего внутрибрюшного или забрюшинного кровоизлияния.

Периспленическая гематома, представляет около­органное скопление крови, полностью либо частично окружающее селезенку. В зависимости от сроков формирования периспленическая гематома представляет собой эхонегативное или эхобедное обра­зование, повторяющее контур поврежденной селезен­ки и ограниченное такими образованиями, как купол диафрагмы, задний листок париетальной брюшины, петли кишечника, фиксированные пряди большого сальника и т.д.

Околопочечная гематома (урогематома) определя­ется в виде образования, полностью или сегментарно окаймляющего почку. Эхогенность обра­зования зависит как от его состава (при урогематомах значительно ниже), так и времени, прошедшего после травмы. Внутренний контур образования, представлен­ный собственной капсулой почки, довольно четкий за исключением зоны повреждения капсулы. Наружный контур околопочечной гематомы (урогематомы), как правило, размытый, что определяется пропитыванием паранефральной клетчатки. При обширных мочевых затеках забрюшинные клетчаточно-фасциальные про­странства расслаиваются пропитывающей их жидкос­тью вплоть до полости малого таза.

Следующим по значимости и частоте выявления ко­свенным эхографическим признаком чрескапсульных внутрибрюшных повреждений является визуализация ткани большого сальника, фиксированного к области разрыва или окутывающего орган в целом. Фиксированный участок сальника визуализируется как эхопозитивное образование характерной «ячеистой» структуры с неровным, нечетким контуром, в области ворот органа или по его висцеральной поверхности. При динамическом наблюдении отмечается относитель­ное снижение акустической плотности заинтересован­ного участка сальника, что обусловлено, по-видимому, лизисом имбибировавшей его крови и процессом аб­сорбции раневого отделяемого.

Скопление жидкости (крови, секрета) в полости сальниковой сумки неизбежно сопровождает чрескапсульные повреждения поджелудочной железы. В ряде наблюдений указанное скопление жидкости в полости сальниковой сумки является начальным этапом формирования экстрапанкреатических псев­докист.

Таким образом, информативность метода в иденти­фикации различных видов повреждений паренхима­тозных органов позволяет рассматривать эхографию как основу неинвазивной диагностики закрытой трав­мы живота. В то же время необходимо учитывать, что разрешающая способность метода (в выявлении локальных посттравматических изменений структуры ор­гана) не является постоянной характеристикой и во многом определяется периодом исследования - фак­тически временем, прошедшим с момента травмы. Следует констатировать, что в первые часы после травмы, когда с клинических позиций должны быть решены основные вопросы обоснования лечебной так­тики, возможности эхографического выявления внутриорганных разрывов представляются минимальными. Данное обстоятельство определяет целесообразность в указанном временном диапазоне руководствоваться прежде всего косвенными эхографическими признака­ми - наличием свободной жидкости (крови) в полости малого таза, латеральных каналах, периспленической или околопочечной гематомы, большого сальника, «фиксированного» в области предполагаемого разры­ва, или окутывающего орган и т.д.

Необходимо указать, что возможность ошибочной трактовки результатов исследования особенно велика при абсолютизации значения отдельных симптомов. Большей диагностической достоверностью характеризуются симптомокомплексы, включающие как прямые, так и косвенные признаки характера и локализации по­вреждения. Корректная трактовка эхографической кар­тины предполагает учет временных закономерностей течения травматического процесса.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННЕГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ ЖИВОТА И ТАЗА.

Диагностика внутреннего кровотечения при закры­той травме живота и таза является проблемой, диалек­тически сохраняющей актуальность на всех этапах раз­вития хирургии повреждений.

Кровь в брюшной полости в зависимости от време­ни, прошедшего после травмы, эхографически пред­ставляет эхонегативную (в ранние сроки) или эхобедную (в более поздние сроки) зону, выполняющую про­странства, свободные от внутренних органов.

Эхографическое выяв­ление жидкости только в полости малого таза соответст­вует «малому» гемоперитонеуму, объем крови при этом не превышает 13 мл/кг массы тела.

При «среднем» гемоперитонеуме, кроме малого таза, кровь эхографически выявляется в печеночно-почечном кармане, латеральных каналах, у селезенки, а количество ее колеблется от 7.6 до 25.8 мл/кг массы тела. Выявление жидкости и под передней брюшной стен­кой в области мезогастрия соответствует «большому» гемоперитонеуму с объемом крови в брюшной полости свыше 26.7 мл/кг массы тела. Забрюшинные кровоизлияния (гематомы), возникающие при перело­мах костей таза, представляют собой имбибированные кровью клетчаточно-фасциальные пространства. При этом первоначально выполняется внутритазовый отдел. По мере продолжения внутреннего кровотечения гематома распространяется в краниальном направлении, заполняя «травматические полости» и расслаивая забрюшинные клетчаточно-фасциальные пространства. Обширные забрюшинные гематомы определяются как эхобедные образования неправильной цилинд­рической формы с нечетким контуром, распространяю­щиеся из полости малого таза.

Забрюшинное кровоизлияние (геморрагическое про­питывание) в полости таза визуализируется как эхопозитивное образование средней акустической плотности, имеющее неоднородную зернистую структуру. Аналогичная картина характеризует геморрагическое пропитывание предбрюшинной клетчатки. Условными границами внутритазового кровоизлияния являются смежные анатомические структуры - кости таза и по­звоночного столба, мочевой пузырь, петли кишечника и т.д. При односторонней локализации внутритазовых забрюшинных кровоизлияний выявляется деформация контуров полости мочевого пузыря. В остром периоде травмы, при геморрагическом пропитывании паравезикальной клетчатки, отмечается значительное снижение эхогенности стенок мочевого пузыря с утра­той четкости его наружного контура и характерной складчатости слизистой оболочки. Геморрагическое пропитывание параректальной клетчатки манифес­тирует снижением акустической плотности, четкости контуров и увеличением толщины стенки прямой кишки. В подавляющем большинстве наблюдений при наличии кровоизлияния в пред- и забрюшинную клет­чатку в ретровезикальном или дугласовом пространстве визуализируется жидкость (транссудат). Указанные изменения сохраняются в течение 5-7сут. посттравматического периода.

Определенные сложности возникают при эхографической диагностике внутритазовых забрюшинных кровоизлияний, локализующихся между линиями terminalis и bispinalis. Указанные огра­ничения метода обусловлены экранирующим эффектом крыльев подвздошных костей, наличием газа в петлях кишечника и вынужденным положением пострадавших (на спине), исключающим возможность полипозицион­ного сканирования. Затруднена также визуализация верхней границы забрюшинного кровоизлияния, рас­пространяющегося выше верхнего полюса почки.

Объем забрюшинной гематомы эхографически оце­нивают по соотношению верхней границы кровоизлия­ния к линии bispinalis и почке как устойчиво визуализи­руемым анатомическим ориентирам.

Необходимо указать, что локализация (сторонность) забрюшинного кровоизлияния учитывается в связи со скелетотопическим различием положения правой и ле­вой почек. Очевидным ограничением предложенной ме­тодики расчета являются аномалии расположения почек или их патологическая подвижность.

Результаты эхографических исследований паренхи­матозных органов у больных с острой массивной кровопотерей, в том числе при внутреннем кровотечении, со­держат определенные косвенные признаки, характеризующие выраженность адаптационно-компенсаторных реакций организма. В частности, при сканировании се­лезенки выявляется уменьшение ее размеров с одновре­менным повышением акустической плотности паренхи­мы и усилением сосудистого рисунка, проявляющегося параллельными высокоэхогенными сигналами линейной формы. Данная картина обусловлена, по-видимому, спастическим сокращением емкостных сосудов органа - депо крови как известного механизма компенсации де­фицита ее объема. При восстановлении объ­ема циркулирующей крови отмечается нормализация размеров и эхоструктуры селезенки.

Таким образом, результаты эхографической диагнос­тики у больных с закрытыми травмами живота и таза имеют первостепенное тактическое значение, позволяя опреде­лить объем излившейся крови, а при исследованиях в ди­намике уточнить интенсивность кровопотери, разграни­чить остановившееся и продолжающееся кровотечение.