Осложнения хронического холецистита.

При хроническом холецистите, может возникать ряд аналогичных осложнений, хотя механизм и особенности их протекания различаются. К ним относятся водянка, эмфизематоз, перфорация и пузырно-кишечная фистула как следствие последней. Водянка при хроническом холе­цистите возникает, как правило, только, при наличии ущемленного в шейке конкремента. Перфорация может возникать в результате образования пролежневого изъяз­вления стенки желчного пузыря и ее прободения. Пузырно-кишечная фистула может оказаться следствием перфо­рации желчного пузыря, хотя при хроническом холецисти­те такие осложнение является редким. Эхографические проявления данных состояний описаны выше.

Хронический холецистит, помимо частого несоответ­ствия характера эхографической картины с клинически­ми данными, не имеет существенных сдвигов в самой ультразвуковой картине на протяжении длительного времени.

Склерозирующий холангит.

Склерозирующий холангит - воспалительное .заболе­вание с выраженными фиброзными процессами, приводя­щее к облитерации холедоха с развитием билиарной гипертензии. Довольно часто поражается дистальный и реже - проксимальный отделы холедоха. Эхографически визуализируются расширенные внутрипеченочный протоки, а также, в зависимости от локализации участка облитерации, и фрагменты холедоха. Участок облитера­ции выявляется с трудом, имеет утолщенные стенки. Одним из главных признаков, свидетельствующих боль­ше в пользу склерозирующего холангита, является до­стоверное отсутствие выявленного конкремента, опухо­ли, увеличенных лимфатических узлов и соответствую­щая клиническая симптоматика. Достаточно частым сопутствующим признаком является наличие конкремен­тов внутрипеченочных протоков.

Ультразвуковое исследование состояния желчевыводящей системы после холецистэктомии

После удаления желчного пузыря происходит некото­рое преображение эхографической картины оставшихся отделов желчновыводящей системы, обусловленной ря­дом причин, в том числе, изменением их функциональной нагрузки и предшествовавшей патологией. Для удобства рассмотрения можно разделить описание на две зоны: изменения ложа желчного пузыря и изменения собственно протоковой системы. Необходи отметить, что 30-40% случаев существенных изменений может быть не зафиксировано.

Изменения зоны ложа желчного пузыря заключаются в сдвигах, вызванных нарушением анатомо-топографических взаимоотношений, и развитии осложнений после­операционного периода.

После холецистэктомии без учета осложнений в ложе желчного пузыря могут выявляться:

• эхонегативное жидкостное образование с однород­ным содержимым, неровными контурами, без капсулы, с эффектом дистального псевдоусиления;

• послеоперационая серома - небольшое скопление серозной жидкости, в последствии медленно рассасываю­щиеся. Одним из главных отличительных признаков от абсцесса является отсутствие инфильтративных измене­ний вокруг и соответствующей клинической картины;

• гиперэхогенные участки, в том числе с линейными гиперэхогенными структурами, дающими эффект ревер­берации или акустического ослабления,

• участки фиброза, спайки, металлические скрепки; объемная структура типа «кокарды» (в зависимости от направления среза) с гипоэхогенным ободком и неод­нородным внутренним содержимым, включая пузырьки газа с реверберацией, - подпаянная в опустевшее ложе желчного пузыря петля кишки;

• объемная жидкостная структура, по своим призна­кам практически неотличимая от желчного пузыря - эктазированная культя шейки удаленного желчного пу­зыря при высокой перевязке либо дилатированный фраг­мент пузырного протока.

При осложнении послеоперационного периода чаще всего в области ложа желчного пузыря выявляется либо воспалительный инфильтрат с абсцедированием или без него, либо следствие несостоятельности швов. Воспали­тельный инфильтрат эхографически выглядит как зона смешанной (в большинстве случаев с преобладанием повышенной) эхогенности, с неоднородной внутренней структурой, нечеткими, несколько «размытыми» конту­рами. В инфильтрате могут выявляться, и очень часто так и бывает, петли кишечника. Появление там же нечетко очерченной гапоанэхоидной зоны может свидетельство­вать о развитии процесса абсцедирования с формирова­нием впоследствии полноценного абсцесса брюшной пол­ости с подпеченочной локализацией.

Ультразвуковые признаки подпеченочного абсцесса мало отличаются от абсцессов другой локализации и заключаются в выявлении эхонегативного, содержащего жидкость образования с неоднородной внутренней струк­турой (часто с содержанием внутри тканевого детрита в виде взвешенных элементов средней и повышенной эхогенности и пузырьков газа) и нечеткими, неровными внеш­ними контурами.

Как уже отмечено, если абсцесс созревает в сформи­рованном инфильтрате, то он располагается внутри пос­леднего. Если же процессы абсцедирования и формирова­ния инфильтрата идут одновременно, то абсцесс может находиться в непосредственном контакте с тканью вен­тральной поверхности печени.

При несостоятельности швов эхография выявляет пос­ледствия в виде скопления относительно больших коли­честв жидкости под, вентральной поверхностью печени, между печенью и почкой, печенью и поджелудочной желе­зой. Данные скопления в большинстве случаев бывают осумкованы, поэтому не носят разлитого характера.

Изменения протоковой системы обычно при отсутст­вии осложнений заключаются в умеренном расширении холедоха, общего печеночного протока и главных доле­вых протоков, так как они частично принимают на себя функцию желчного пузыря как резервуара желчи. При этом диаметр холедоха не превышает 8-11 мм, общего печеночного протока - 5-8 мм, главных долевых протоков - 3-5 мм. Другие особенности (степень и характер расширения) обычно связаны с предшествующими изме­нениями. При осложненном течении могут выявляться разнообразные изменения, соответствующие характеру осложнений, например, острый гнойный холангит, склерозирующий холангит, холедохолитиаз и т.д.

Огромная важность ультразвукового исследования в данном случае заключается в возможности динамичного и высокоинформативного контроля в режиме реального времени, своевременного выявления осложнений, оценки эффективности лечебных мероприятий и положения дре­нажей, проведения манипуляций под контролем ультра­звука.