Дифференциальная диагностика желтух (Wenz, 1978)

Внутрипеченочные при­чины: гепатит, гемолиз, гепатоз, холангит, опу­холь внутрипеченочных желчных протоков

Блокада на уровне пузырного протока: опухоль, конкремент, опухоль пузырного протока, сдавление пузырного протока лимфатическими узлами, синд­ром Мирицци

Блокада на уровне фатерова сосочка и головки поджелу­дочной железы: папиллит, опу­холь, панкреатит, опухоль под­желудочной железы

Относительно более редко выявляемым осложнением является пузырно-кишечная фистула - сообщение между полостями желчного пузыря и кишки. Одним из возмож­ных механизмов возникновения может быть образование пролежневой язвы стенки желчного пузыря с пенетрацией в одну из петель кишечника. В эхографической картине в данном случае обнаруживается сообщение желчного пузыря с полостью, подпаянной к одной из стенок петли кишки, и пневмобилия - пузырьки газа во внутрипеченочных и внепеченочных протоках. Акустическая картина пневмобилии выглядит как цепочки гиперэхогенных структур с эффектом реверберации в проекции протоков (параллельно ветвям воротной вены). Изредка при боль­шом размере фистулы может возникать заброс не только . воздуха, но и кишечного содержимого в желчный пузырь и желчевыводящие протоки. В случае попадания большо­го количества газа в протоки последний выглядит не как цепочки одиночных пузырьков, а как гиперэхогенные тяжи, параллельные ходу ветвей воротной вены , также с эффектом реверберации и акустического ослабления. Аналогичная картина возникает и при образовании фис­тулы между холедохом и кишкой.

Пневмобилия, выраженная в той или иной степени, может выявляться также и при ряде других состояний: при остром гнойном холангите (в результате анаэробного воспалительного процесса); при недостаточности сфин­ктера Одди (заброс воздуха при повышенной моторике двенадцатиперстной кишки); после проведения РПХГ (по­падание воздуха в процессе канюляции фатерова соска); иногда после проведения других рентгеноконтрастных методов исследования; после проведения реконструктив­ных оперативных вмешательств на желчевыводящих пу­тях.

Острый холангит обычно, в отличие от клинической картины, не имеет существенных эхографических прояв­лений. Из их скудного набора в ряде случаев могут присутствовать утолщение стенок холедоха и их отек (в виде участков пониженной эхогенности в толще стенки), пневмобилия и иногда расширение протоков.

Ультразвуковые изменения при воспалительных заболеваниях желчевыводящей системы. Ультразвуковые изменения при остром холецистите.

Острый холецистит (калькулезный и бескаменный) является одним из наиболее частых патологических со­стояний, по поводу которого проводится ультразвуковое исследование.

Суммируя общие признаки острого холецистита, мож­но отметить следующие характерные особенности ультра­звуковой картины данной патологии:

- увеличение размеров желчного пузыря;

- изменение стенки желчного пузыря (изменения тол­щины, эхогенности, внутренней структуры и контуров стенки);

• изменения полости желчного пузыря (наличие разно­образных включений и изменение консистенции желчи);

- изменения в окружающих-тканях (инфильтрация, отек, нарушение анатомических взаимоотношений);

• выявление реакции лимфатической системы;

• осложнения течения острого холецистита (водянка, эмпиема, гангрена, геморрагии в полость желчного пузы­ря, эмфизематоз, перфорация, отслойка слизистой обо­лочки, пузырно-кишечная фистула, перивезикальный аб­сцесс, холангит);

- динамичное изменение эхографической картины.

Увеличение размеров желчного пузыря.

Наиболее показательным является измерение попе­речника желчного пузыря и площади в проекции макси­мального сечения - поперечник обычно более 35-45 мм, а площадь - более 20 кв.см. В ряде случаев площадь являет­ся более информативным показателем, особенно при аномалиях формы желчного пузыря. Увеличение размеров наступает обычно в результате нарушения оттока из полости желчного пузыря и при повышенном пропотевании жидкости из стенок.

Изменение стенки желчного пузыря.

При остром воспалительном процессе в желчном пу­зыре одним из наиболее важных эхографических призна­ков является изменение стенки. При выраженном отеке происходит утолщение стенки от 3-4 мм до 6-25 мм и более. Причем при поражении всех слоев стенки развива­ется перипроцесс вокруг желчного пузыря с вовлечением окружающих структур - перивезикальной клетчатки, саль­ника, петель кишечника, что еще больше увеличивает толщину стенки. В последнем случае часто бывает невоз­можно разграничить собственно измененную стенку и вовлеченные ткани и структуры. Из-за этого часто возникает неотчетливость внешнего контура желчного пузыря. Внутренний контур также может становиться неровным, особенно в тяжелых случаях, ввиду локальной ограничен­ной отслойки слизистой оболочки. Эхогенность стенки также притерпевает значительные изменения - появляют­ся участки повышенной и пониженной эхогенности, ото­бражающие нарушение внутренней структуры стенки желчного пузыря. Изменения структуры и эхогенности, а отчасти толщины и контуров стенки желчного пузыря, во многом зависят от предистории заболевания. Так, при первом или единичном приступах острого холецистита в анамнезе предыдущих выраженных морфологических изменений стенок желчного пузыря обычно не бывает. В этом случае часто встречается типичная картина отно­сительно равномерно слоистой стенки желчного пузыря, обусловленная значительным отеком, в первую очередь, подслизистого и мышечного слоев стенки. При наложении же очередного обострения процесса предшествующие изменения в стенке еще больше усугубляются. В этих случаях часто встречается неравномерное изменение стен­ки в виде выраженных участков повышения и понижения эхогенности, значительного общего и локального утол­щения стенки. Выраженные гипоэхогенные участки в стенке прогностически неблагоприятны по высокому риску раз­вития перфорации желчного пузыря. Несмотря на все вышесказанное, необходимо отметить, что далеко не во всех случаях описанная эхографическая картина соот­ветствует клинико-анамнестическому типу заболева­ния: очень многое зависит от степени тяжести заболевания и особенностей конкретного пациента. Весьма важным для правильной трактовки выявленных изменений явля­ется сопоставление эхографической картины с клинико-лабораторными данными.

Изменения полости желчного пузыря.

Изменения эхографической картины полости желчно­го пузыря обусловлены состоянием до развития острого воспалительного процесса и вновь приобретенными сдви­гами. Разнообразные включения (конкременты, застой­ная и замазкообразная желчь, эхогенная желчь, мелкие пузырьки газа и т.п.) могут как присутствовать в полос­ти желчного пузыря до развития острого воспалительного процесса, так и возникать с его появлением (застойная и замазкообразная желчь, эхогенная взвесь, мелкие пузырь­ки газа, сгустки крови и гноя). Изменения реологических свойств желчи возникают чаще при нарушении оттока из полости желчного пузыря, появлении гноя и сгустков крови при повреждении слизистой оболочки. Конкремен­ты чаще всего еще больше усугубляют картину, стано­вясь вероятной причиной нарушений оттока, деструкции стенки, с одной стороны, значительной помехой в своевременном выявлении грозящих осложнений, с другой стороны.

Изменения в окружающих тканях.

Изменения в окружающих желчный пузырь тканях при остром холецистите наиболее часто встречаются при ярко выраженном воспалительном процессе, захватыва­ющим всю стенку, и развитии таких осложнений, как эмпиема, гангрена, перфорации, пузырно-кишечная фистула, перивезикальный абсцесс. В этих случаях во­круг желчного пузыря наблюдаются: нечетко очерченная однородная гиперэхогенная зона инфильтрации; гипо- и анэхогенные участки - скопления небольшого количест­ва отечной жидкости, либо полость перивезикального абсцесса; смещение к желчному пузырю петель кишечни­ка; изредка в случае фистулы - сообщение между пол­остью желчного пузыря и просветом кишки.

Выявление реакции лимфатической системы.

Достаточно часто при выраженном воспалительном процессе в желчном пузыре можно, выявить реакцию регионарных лимфатических узлов в виде лимфаденита. В настоящее время процент выявления воспалительно измененных лимфатических узлов брюшной полости значительно увеличился. Это связано с успехами проведен­ной специалистами научно-исследовательской работы по изучению ультразвуковой семиотики изменений лимфа­тической системы при различных патологических состоя­ниях, а также со значительно возросшим качеством новейшей ультразвуковой аппаратуры. Воспалительно измененные лимфатические узлы могут иметь разнооб­разную эхографическую картину, однако наиболее часто они выявляются в виде небольших (от 5 до 15-20 мм) образований овально уплощенной формы, средней или пониженной эхогенности (иногда с более эхогенной центральной частью), достаточно однородной структурой, четкими контурами. Количество колеблется от единич­ных до множественных. Выявляются воспалительно измененные лимфатические узлы обычно в области шейки желчного пузыря, ворот печени и реже - по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки. Иногда встречается лимфоидная инфильтрация ложа желчного пузыря.