Ультразвуковые изменения при желчнокаменной болезни.

Классическая картина желчного камня представля­ет собой гиперэхогенную структуру разнообразных форм с дистальной акустической тенью. Данная структура при изменении положения тела пациента также меняет свое положение в полости желчного пузыря. Исключение со­ставляют случаи, когда при длительном предлежании кон­кремента на поверхности слизистой оболочки желчного пузыря образуется язва и камень не смещается, а также когда на поверхности камня имеются мелкие шипы, кото­рыми он фиксируется к стенке. Необходимо также иметь в виду, что акустическая тень появляется при толщине камня более 3-5 мм. Желчные камни могут иметь различ­ные состав, размеры, форму, быть единичными или мно­жественными, располагающимися на задней стенке, в шейке или в дне, либо плавающими. Практически все перечисленные характеристики в той или иной степени влияют на изображение, в виде которого они предстают на экране ультразвукового диагностического прибора:

- состав: желчные камни, имеющие большое количест­во кальция, дают, как правило, более интенсивное отра­жение с поверхности, а также иногда явление ревербера­ции в проекции акустической тени;

• размеры: камни размером менее 3-4 мм могут .не давать четко выраженной акустической тени, однако если конкрементов много и они расположены в группе, то за этим скоплением может возникать эффект акустичес­кой тени; средние и крупные камни (размерами более 5-6 мм) обычно дают четко видимую акустическую тень, в которой могут скрываться более мелкие конкременты;

• форма камней играет также важную роль в достоверности выявления и, главным образом, правиль­ной оценке размеров конкрементов. Так, например, камни пирамидальной или многоугольной формы бывают видны в виде одной или нескольких гиперэхогенных точек (отра­жение от вершин) и с намного более широкой акустичес­кой тенью в виду рассеивания отражения ультразвуково­го луча от боковых граней, не попадающего обратно на воспринимающую поверхность датчика;

- количество: единичные камни обычно четко выявляются при исследовании в независимости от их размеров и, наоборот, при одновременном наличии крупных, средних и мелких конкрементов, правильно оценить размеры и количество камней обычно не представляется возмож­ным, несколько мелкие и средние камни попадают в тень более крупных; встречаются случаи, когда желчный пузырь практически целиком заполнен конкрементами - в этой ситуации полость желчного пузыря не выявляется, и камни на столько тесно прилегают Друг к другу, что невозможно определить их количество и размеры (положение еще больше усугубляется при сморщивании желчного пузыря);

• расположение: локализация конкрементов в полости желчного пузыря может либо облегчать их диагностику, либо создавать дополнительные проблемы - так, наиболь­шие сложности возникают, как правило, при локализа­ции камней в области шейки желчного пузыря; это связа­но с наличием значительного количества соединительной и жировой тканей в этом месте вокруг шейки желчного пузыря, что препятствует четкому выделению камня и само по себе может создавать эффект ослабления или акустической тени; перемещающиеся конкременты и кон­кременты, расположенные в теле и дне, обычно выявляются без осложнений;

• состояние: изменение относительной плотности кам­ня в сочетании с изменением плотности желчи может привести к феномену «плавающего» камня; данная осо­бенность более характерна для небольших по размеру камней и возникает при относительном уравнивании от­носительной плотности желчи и камня; эта ситуация может возникнуть при длительном голодании, после оперативного вмешательства, после рентгеноконтрастного исследования, при приеме некоторых медикаментов, а также в некоторых других ситуациях.

И, наконец, еще один аспект, влияющий на точность выявлении конкрементов, - качество ультразвуковой диагностической аппаратуры.

Как известно, желчный пузырь не является единствен­ным возможным местом локализации желчных камней. Камни могут располагаться также и во внутрипеченоч­ных желчных протоках. В этих случаях в паренхиме пече­ни визуализируются гиперэхогенные структуры, даю­щие акустическую тень. Камни внутрипеченочных про­токов могут также быть единичными и множественными . Если они располагаются в одном протоке, то лежат, как правило, последовательно друг за другом по ходу протока и могут давать общую акустическую тень симу­лируя тем самым наличие объемного образования с каль­цинированной капсулой. Особенностями являются их рас­положения в непосредственной близости от субсегмен­тарных и сегментарных ветвей воротной вены. Диффе­ренцировать данную эхографическую картину прихо­дится с петрификатами, кальцинатами в организованных гематомах, в местах абсцессов, кальцинированной кап­сулой эхинококка и прочими подобными изменениями.