1.6. Профилактика инфекционного эндокардита

Антибиотики должны назначаться в качестве профилактических мер во всех случаях, когда ожидается бактериемия. Профилактическое применение антибиотиков обычно рекомендуется пациентам с факторами риска ИЭ, которым проводятся медицинские процедуры, связанные с опасностью бактериемии и эндокардита. Все пациенты по степени риска делятся на три категории, представленные в таблице 6.

Таблица 6

Факторы риска развития ИЭ при медицинских вмешательствах

Высокий риск	Средний риск	Низкий риск
Перенесенный ИЭ Ревматические пороки сердца Врожденные пороки сердца синего типа Коарктация аорты Протезированный клапан сердца	Митральная регургитация или утолщение створок митрального клапана Изолированный митральный стеноз Стеноз легочной артерии Гипертрофическая кардиомиопатия	Дефект межпредсердной перегородки ИБС Аортокоронарное шунтирование Пролапс митрального клапана при неизмененных створках и отсутствии регургитации

К некардиальным факторам риска относят:

1) пожилой возраст;

2) состояния, способствующие развитию асептических вегетаций или пристеночных тромбов;

3) нарушение иммунитета, локальные нарушения неиммунных защитных механизмов;

4) повышенный риск развития бактериемии или её частые повторения.

Медицинские процедуры, способные вызвать бактериемию, при которых показано профилактическое назначение антибиотиков, представлены в таблице 7.

Таблица 7

Вмешательства, потенциально способные спровоцировать бактериемию

Стоматологические процедуры

Нестоматологические процедуры

Удаление зуба Лечение периодонтита Установка имплантантов Вскрытие каналов зубов Установка поддесневых ортодонтических конструкций (за исключением брекетов) Интралагаментарное введение анастетиков Профилактическая обработка зубов и имплантантов с высокой вероятностью кровотечения

Тонзилэктомия Аденомэктомия Бронхоскопия жестким бронхоскопом Операции с повреждением слизистой дыхательных путей Инструментальное расширение пищевода и склеротерапия варикозных вен Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при обструкции желчевыводящих путей Операции на желчных путях Операции со вскрытием слизистой кишечника Цистоскопия Литотрипсия Инструментальное расширение уретры Гинекологические операции в присутствии инфекции

Антибиотики для профилактики ИЭ не показаны при катетеризации сердца. Гигиена полости рта является краеугольным камнем профилактики ИЭ. Помимо ежедневного гигиенического ухода за полостью рта, пациентам с высоким риском развития ИЭ необходимо не реже 1 раза в год проходить осмотр у стоматолога. При низком уровне гигиены полости рта воздействие зубной щетки или употребление жевательной резинки может вызвать клинически значимую бактериемию.

Мишенью профилактического назначения антибиотиков перед вмешательством в полости рта, пищеводе, дыхательных путях являются стрептококки и НАСЕК-бактерии, при вмешательствах на желудочно-кишечном тракте и мочевыводящих путях – энтерококки и Streptococcus bovis. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств эффективности, профилактика ИЭ антибиотиков признана полезной. Схема профилактического применения антибиотиков представлена в таблице 8.

Таблица 8

Профилактическое применение антибиотиков

	Отсутствие аллергии на пенициллин	Аллергия на пенициллин
Вмешательства в полости рта, дыхательных путях, пищеводе	Амоксициллин 2,0 внутрь за 1 ч	Клиндамицин 0,6 или кларитромицин/ азитромицин 0,5 за 1 ч
Вмешательства на мочеполовых путях или желудочно-кишечном тракте
Группы высокого риска	Амоксициллин или ампициллин 2,0 в/в + гентамицин 1,5мг/кг в/в за 30-60 мин, через 6ч амоксициллин или ампициллин 1,0 внутрь	Ванкомицин 1,0 за 1-2 ч + гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м
Группы среднего риска	Амоксициллин или ампициллин 2,0 в/в за 30-60 мин, или амоксициллин 2,0 внутрь за 1 ч	Ванкомицин 1,0 за 1-2 ч

Необходимо сделать два замечания, касающихся профилактики ИЭ: нельзя применять «профилактически» антибиотики при банальных респираторных вирусных инфекциях, поскольку можно спровоцировать изменение собственной микрофлоры; применение антибиотиков для предотвращения повторных атак ревматизма не должно смешиваться с профилактикой ИЭ.

Таким образом, антибактериальная терапия является основой лечения и профилактики инфекционного эндокардита. Положительных результатов в лечении заболевания можно достигнуть своевременным проведением рациональной антибактериальной терапии, избирательным применением гормональной терапии, проведением экстракорпоральной гемокоррекции и др. Хирургическое лечение эффективно в случае прогрессирования сепсиса и декомпенсации сердечной недостаточности, при развитии тяжёлых осложнений и неэффективности терапии. Предложенные принципы и схемы терапии заболевания отражают современные разработки, однако не могут заменить индивидуального подхода в лечении конкретного пациента.

Критерии выписки больного из стационара

• Завершение курса антибиотикотерапии.

• Отсутствие лихорадки в течение 3 дней после отмены антибиотиков.

• Отрицательные результаты бактериологического исследования крови через 7 дней после отмены антибиотиков.

• Стабильная гемодинамика.

Дальнейшее ведение

Динамическое наблюдение за пациентом после выписки из стационара осуществляет кардиолог поликлиники.

В течение первых 6 месяцев необходимы ежемесячные осмотры для выявления:

- рецидива инфекции – новая лихорадка, ознобы, другие проявления интоксикации требуют немедленного обследования, включающего не менее 3 серий посевов крови;

- усиления или нового проявления сердечной недостаточности – при нарастании недостаточности кровообращения показаны ЭхоКГ и консультация кардиохирурга;

- проявления побочных токсических эффектов антибиотиков.

В последующем осмотры проводят 2 раза в год, ЭхоКГ - через 3 и 6 месяцев после выписки из стационара, лабораторные исследования – 1 раз в 3 месяца на протяжении года.

Отдаленное наблюдение больных, перенесших ИЭ. В течение многих лет после прекращения лечения больные нуждаются в наблюдении для выявления рецидивов отдаленного нарастания клапанной дисфункции. Больным следует проводить профилактику рецидивов ИЭ, ежегодные ЭхоКГ, при необходимости – консультации кардиохирурга.