1. Инфекционный эндокардит

В настоящее время инфекционный эндокардит (ИЭ) является значимой проблемой кардиологии. Распространённость данного недуга в экономически развитых странах составляет от 25 до 93 человек на 1000000 населения.

ИЭ чаще развивается у трудоспособного населения вследствие эпидемии инъекционной наркомании, широкого распространения кардиохирургических операций, инвазивных медицинских манипуляций и исследований, др. причин. Появились особые формы заболевания:

В России с 1990 по 2001 гг. количество наркоманов увеличилось в 16,5 раз и составило 45,2-48,7 на 100 тысяч населения (примерно 3,5-4 млн). Ежегодная заболеваемость инфекционным эндокардитом среди наркоманов превышает 5-6%. Осложнениями хирургического лечения пороков сердца, нарушений ритма и проводимости являются ИЭ протеза клапана (12-18%) и ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором (1-8%). После проведения программного гемодиализа ИЭ развивается у 1,7-5,1% больных, трансплантации органов - у 7,7-18% реципиентов. Сохраняется повышенная смертность (60-100%), во многом обусловленная видовым составом возбудителей.

У больных инфекционным эндокардитом в патологический процесс вовлекаются сердечно-сосудистая система, печень, селезёнка, лёгкие, почки, нервная система и др., что в значительной степени определяет полиморфизм клинической картины. Поэтому продолжительность верификации диагноза составляет 3,8-10 месяцев. У 40% пациентов заболевание длительное время остаётся нераспознанным или не диагностируется вовсе.

Несмотря на широкий спектр современной антибактериальной терапии, сохраняется высокая летальность от инфекционного эндокардита, которая, по данным различных исследований, колеблется от 18 до 36%. Ранняя диагностика заболевания проблематична, а патоморфоз болезни претерпевает существенные изменения.

1.1. Классификация и терминология инфекционного эндокардита

ИЭ – это внутрисосудистая микробная инфекция, локализующаяся на эндокарде сердечно-сосудистых структур, преимущественно клапанов сердца, либо внутрисердечных инородных материалов, располагающихся на пути тока крови. Код по МКБ-10 – I 33.0. Хронологически наименование ИЭ неоднократно изменялось. В настоящее время по единой международной номенклатуре и классификации (ВОЗ, 1975) данная патология обозначается как ИЭ, острый или подострый, развившийся на фоне заболевания предшественника или без такового. Рекомендуется указывать этиологию ИЭ (стрептококковый, стафилококковый, грибковый и т.д.), а также внесердечные синдромы (нефрит, васкулит, миокардит, полисерозит) и осложнения (сердечная недостаточность, тромбоэмболии). Острая и подострая формы различаются по временному признаку (до двух месяцев и более двух месяцев). Острый ИЭ - патогенетический сепсис с первичной локализацией на клапанном аппарате, манифестирует яркой клиникой, уже на 5-7 день от начала заболевания определяются грубые деструктивные изменения одного или нескольких клапанов сердца. Таким образом, обычно острый ИЭ не может продолжаться более двух месяцев. Больной должен быть своевременно прооперирован, либо он погибнет от прогрессирующей сердечной недостаточности даже при условии хорошего контроля над инфекцией. Несмотря на антибактериальную терапию, подострый ИЭ также является показанием для проведения протезирования клапанов. Целью операции при подостром ИЭ является удаление клапана как очага инфекции, поддерживающего септицемию.

Отдельно в вопросах терминологии стоят термины «затяжной» и «хронический» ИЭ. Термин «затяжной» употребляется редко в значении маломанифестного подострого течения или ИЭ, развившегося у больных с длительно существующими пороками сердца, хронической сердечной недостаточностью, общей дистрофией и иммуносупрессией. Хронический вариант течения ИЭ неоднократно был описан сотрудниками Новосибирского НИИ патологии кровообращения. Негативная оценка этой концепции была дана на уровне экспертов РАМН, в мировой литературе также хроническое течение ИЭ не встречается и не обсуждается.

Важным моментом является трактовка понятия "рецидив". Общепризнано, что ранний рецидив (в ближайшие 2-3 месяца после кажущегося выздоровления) - это продолжение неизлеченного ИЭ, поэтому надобность в слове «рецидив» отпадает. Повторный эпизод ИЭ через год и более - это новое заболевание с другим возбудителем, развившимся на фоне порока сердца.

Европейское кардиологическое общество в 2004 году опубликовало "Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита". Новая классификация, предложенная для описания процесса, отражает также активность (активный, излеченный) и рецидивирование. Под активным процессом понимают наличие лихорадки в сочетании с выявлением микроорганизмов в крови или материале, полученном во время операций. При персистирующем или рецидивирующем течении инфекция, как правило, полностью не уничтожается. Однако если при "новом" обострении высевается новый возбудитель, то ИЭ следует считать повторным. Данная форма болезни, сопровождаемая высокой смертностью и требующая максимально активной терапии, является очень тяжелой.

Выздоровевшим следует считать пациента через один год после завершения лечения по поводу ИЭ, если в течение этого срока сохранялись нормальная температура тела, СОЭ, не выделялся возбудитель из крови. Повторным ИЭ считается развитие заболевания через один год и более после завершения лечения или выделение из крови др. возбудителя в срок до одного года. Особыми формами ИЭ являются: ИЭ протеза клапана, ИЭ у наркоманов, ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором, ИЭ у пациентов с трансплантированным целым органом, ИЭ у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, ИЭ у людей пожилого возраста.

Существенно изменились представления об иммунном статусе больных ИЭ, выделять в настоящее время так называемую иммунологическую стадию болезни неправомерно.