Повреждения почек

Повреждения почек могут быть закрытыми и открытыми.

Закрытые повреждения почек

Частота их по отношению к контингенту стационарных больных составляет 0,2-0,3 %. Воздействия на почку приводящие к ее повреждению, могут быть прямыми (удар в область почки, сдавление тела и т. д.) и непрямыми (падение с высоты, неудачный прыжок и т. д.).

Большая роль в механизме повреждения почки принадлежит силе и направлению удара, месту и размерам нанесенной травмы, взаимоотношению почки с позвоночником, нижними ребрами, наличию заболеваний и аномалий в развитии почки. Имеют значение и общее состояние организма выраженность подкожного жирового слоя, снижение мышечного тонуса и т. д.

Повреждению почки способствуют также степень наполнения кишечника, внутрибрюшное давление. Ведущую роль играет гидродинамический эффект, связанный с находящимися в почке жидкостями — кровью и мочой.

Непосредственный механизм повреждения почки связывают с се сгибанием, сжатием, сотрясением или смещением.

Согласно классификации Н. А. Лопаткина (1992), закрытые повреждения почек можно разделить на семь групп по степени тяжести (в кратком изложении).

I группа: ушиб почки, множественные кровоизлияния в почечной паренхиме, отсутствие макроскопического разрыва паренхимы и субкапсулярной гематомы.

II группа: повреждения околопочечной жировой клетчатки, разрыв фиброзной капсулы, возможно, с мелкими надрывами коры почки, гематома в паранефральной клетчатке, чаще в виде имбибиции кровью.

III группа: подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки. Большая субкапсулярная гематома. Множественные кровоизлияния и микроинфаркты у места разрыва паренхимы.

IV группа: тяжелая травма, разрыв фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением его на лоханку или чашечки. Урогематома в паранефральной клетчатке.

V группа: тяжелые травмы с размозжением органа, нередко — повреждения других органов, в частности органов брюшной полости.

VI группа: отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов; интенсивное кровотечение, которое может привести к смерти.

VII группа: контузии почки при дистанционной литотрипсии и других видах травм.

Симптомы закрытой травмы почек определяются прежде всего характером и тяжестью повреждения, наличием повреждений других органов, а также степенью шока и кровопотери. Основная триада симптомов: боли в поясничной области; припухлость в ней, связанная с околопочечной (уро)гематомой, гематурия.

Боль объясняется самим повреждением ткани, растяжением фиброзной капсулы почки, ишемией паренхимы, давлением гематомой, обтурацией мочеточников сгустками крови. Она может быть тупой, острой, в виде приступов колики.

В оценке гематурии следует учитывать ее выраженность и длительность. Ее интенсивность в значительной степени отражает размеры тяжести повреждения почки. Появление сгустков крови свидетельствует о значительном и опасном повреждении почки. Тем не менее при таком тяжелом и опасном для жизни повреждении, как отрыв почки (повреждение почечных сосудов), гематурии может и не быть. Примесь крови в моче может продолжаться от нескольких дней до 2-3 недель и дольше.

Из других симптомов может наблюдаться вздутие живота за счет сдавливания околопочечной гематомой корня брыжейки и пареза кишечника. Возможны нарушения мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи вследствие скопления сгустков крови в мочевом пузыре (тампонада), боли внизу живота, симптомы, имитирующие повреждения органов брюшной полости. При присоединении воспалительного процесса, нагноения урогематомы отмечается повышение температуры.

Повреждения почек могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. При тяжелых повреждениях основными проявлениями становятся коллапс, шок, сильные боли, интенсивная непрекращающаяся гематурия. Симптомы внутреннего кровотечения нарастают.

Из других осложнений в ближайшие дни после травмы следует помнить о возможном развитии околопочечной флегмоны, перитонита, пневмонии и др.

В более поздние периоды могут развиться травматический пиелонефрит, сужение мочеточника и гидронефроз, почечная недостаточность. У перенесших травму почки чаще появляются камни мочевых путей. Общие симптомы, связанные с нарастанием мочевой интоксикации: сухость во рту, вялость, апатия, периодически возбужденное состояние и др.

Диагностика: следы ушибов в поясничной области, факт травмы; положение больного нередко на боку, соответственно стороне травмы, дают основание заподозрить травму почки.

Анализы мочи — эритроцитурия.

В крови могут быть умеренный лейкоцитоз, повышение уровня мочевины, креатинина.

Обзорная рентгенография мочевых путей: наличие костных повреждений; отсутствие тени края поясничной мышцы за счет забрюшинной гематомы; высокое расположение купола диафрагмы; аэроколия.

При экскреторной урографии решаются две задачи — имеется ли вторая почка и ее функция; степень повреждения почки. Нужно учитывать положение почки (нефроптоз, гематома, смещающая почку, и др.). Признаки повреждения на урограмме — «затекание» контрастного вещества, увеличение контуров почки, компрессионные дефекты и деформации Ч. Л. С.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить наличие и размеры гематомы (по ее величине судят о тяжести повреждения почки), отличить забрюшинное кровоизлияние от внутрибрюшинного.

Почечная артериография позволяет изучить сосудистую архитектонику почки, характер повреждения сосудов.

Компьютерная томография помогает выявить структуру и плотность паренхимы, форму, контуры и положение почки.

Лапароскопия. Метод позволяет одновременно выявить изменения как в брюшной полости, так и в забрюшинном пространстве (выбухание пристеночной брюшины, красновато-синюшная окраска).

Лапаротомия. После ревизии брюшной полости можно попытаться пальпаторно определить противоположную почку.

Лечение.

1. Консервативное — при удовлетворительном общем состоянии, нормальных гемодинамических показателях: постельный режим, кровоостанавливающие средства, холод в первые сутки на область поврежденной почки, анальгетики и т. д.

2. Оперативное — при профузном кровотечении, нарастании забрюшинной гематомы, сочетании повреждений почки с другими повреждениями. Принцип — органосохраняющие операции: ушивание ран почки, резекция почки; при отрыве почки, размозжении ее, ишемических инфарктах почки — нефрэктомия.

При любом подозрении на травму почки необходим строгий постельный режим в условиях урологического или хирургического стационара. Безобидная на первый взгляд ситуация может в дальнейшем обернуться весьма тревожными моментами, ибо капсула почки, под которой поначалу скопилась небольшая гематома, при неосторожном движении может вскрыться, что нередко приводит к интенсивному вторичному кровотечению. Даже если этого не произойдет, то гематома имеет возможность от движения увеличиться, а это повышает риск осложнений в дальнейшем.

Осложнения повреждений почки — артериальная гипертензия, гидронефроз, нефролитиаз, пиелонефрит и др. Прогноз при неосложненных повреждениях и адекватной помощи благоприятен. Однако все больные после травмы почки должны находиться под диспансерным наблюдением уролога. Это позволит предупредить развитие осложнений, которые развиваются постепенно и могут проявиться спустя несколько месяцев.

Открытые повреждения почек

Встречаются значительно реже закрытых (в мирное время).

Различают изолированные и сочетанные повреждения почек; огнестрельные (осколочные и пулевые), резаные, колотые.

В зависимости от локализации и тяжести ранения:

• ранения околопочечной клетчатки;

• касательные ранения почки (фиброзной капсулы);

• сквозные ранения паренхимы, не проникающие в полостную систему;

• сквозные ранения паренхимы, проникающие в полостную систему;

• отрыв полюсов;

• обширное размозжение почки;

• повреждение сосудистой ножки.

Симптомы: боль в области ранения, кровотечение из раны, забрюшинная урогематома, гематурия. При сочетанных повреждениях — симптомы перитонита, пневмоторакс и т. д.

Диагностика во многом повторяет сказанное выше (при закрытых повреждениях).

Лечение: оперативное (первичная обработка раны, ревизия ее, остановка кровотечения, ушивание ран почки, резекция полюса и др.). Аналогичны и показания к нефрэктомии.

Тяжесть состояния в первые часы после ранения связана с кровотечением; с 3-5-го дня главная роль принадлежит инфекции.

Последствия огнестрельных ранений — свищи (гнойные, мочевые, смешанные).