Неспецифические воспалительные заболевания почек

Пиелонефрит

• Острый пиелонефрит

• Апостематозный пиелонефрит

• Абсцесс почки

• Карбункул почки

• Пионефроз

• Паранефрит

• Пиелонефрит беременных

• Хронический пиелонефрит

Пиелонефрит — воспаление почечной лоханки, собственно почки и ее паренхимы. Происхождение этого заболевания связано с проникновением микробов в почечную лоханку с кровью, лимфой, а также по просвету мочеточника из мочевого пузыря.

Среди наиболее частых возбудителей пиелонефрита — кишечная палочка, стафилококки. В последние десятилетия значительно возросла роль протея, синегнойной палочки, L-форм бактерий, микоплазм, вирусов в возникновении пиелонефрита.

Механизм развития пиелонефрита связан прежде всего с нарушением оттока мочи, наступающим вследствие функциональных или органических изменений в мочевых путях.

К ним можно отнести наличие в мочевых путях камней, сужение лоханочно-мочеточникового соустья, пузырно-мочеточникового сегмента и других отделов мочеточника, опущение почки (нефроптоз), гидронефроз, пузырно-мочеточниковые рефлюксы (обратное забрасывание мочи вверх), заболевания, приводящие к сужению шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, сдавливание мочеточника извне (например, при гинекологических заболеваниях) и др.

Пиелонефрит может быть осложнением острых инфекционных заболеваний (гриппа пневмонии, тонзиллита, отита, фурункулеза и т. д.). Ему способствуют переохлаждения, колиты, циститы, простатиты, уретриты, аднекситы.

Различают (по клиническому течению) острый и хронический пиелонефрит.

В зависимости от того, является ли пиелонефрит основным заболеванием или осложняет другие, различают первичные и вторичные, по распространенности процесса — одно- и двусторонние, по наличию осложнений — неосложненные и осложненные.

Острый пиелонефрит

Характеризуется внезапным началом. Он может быть первичным и вторичным, а в зависимости от характера клинических проявлений делится на серозный и гнойный.

Симптомы. Острый первичный пиелонефрит проявляется умеренными ноющими болями в области почки, подъемом температуры тела, умеренными признаками интоксикации. При остром вторичном пиелонефрите вначале появляются сильные боли в поясничной области, часто в виде почечной колики, повышение температуры. Нередко отмечаются признаки интоксикации (недомогание, слабость, снижение аппетита и т. д.). Моча обычно мутноватая. Иногда могут быть дизурия, терминальная гематурия (в основном у женщин), острая или хроническая задержка мочи (у мужчин). Переход острого воспаления почки в гнойное проявляется ухудшением общего состояния, температура тела становится более высокой, усиливаются боли в пояснице, нарастают жажда, сухость во рту, появляются тошнота, рвота. В крови выявляется лейкоцитоз с характерным для гнойного процесса сдвигом лейкоцитарной формулы. В моче обнаруживается большое количество лейкоцитов.

Диагноз острого пиелонефрита ставится на основании перечисленных жалоб с учетом анамнеза, объективных данных. На экскреторных урограммах могут быть видны атония лоханки и мочеточника, расширение полостной системы.

Радиоизотопное исследование. При остром первичном (необструктивном) пиелонефрите в фазе серозного воспаления отмечаются уплощение и удлинение сосудистого и секреторного сегментов, ослабление или исчезновение фазы экскреции. При острых вторичных (обструктивных) пиелонефритах характерны обструктивный тип кривой, снижение сосудистого сегмента, замедление секреторного и отсутствие экскреторного сегментов.

УЗИ почек. Для острого пиелонефрита характерны гипоэхогенная диффузно и очагово неоднородная структуры паренхимы, повышенная эхогенность фиброзной капсулы почки на фоне отека паранефральной клетчатки. Острый пиелонефрит может осложняться бактериемическим шоком из-за воздействия микробного эндотоксина на жизненно важные органы. При неправильном или недостаточном лечении, наличии причин, поддерживающих воспалительный процесс и т. д., острый пиелонефрит нередко переходит в хронический, имеющий тенденцию к волнообразному течению и обострениям.

Осложнения острого пиелонефрита:

- апостематозный пиелонефрит (гнойно-воспалительный процесс в почке, преимущественно в корковом слое паренхимы, с образованием множества мелких гнойников - апостем),

- абсцесс почки (ограниченное гнойное воспаление с расплавлением ткани и образованием полости, заполненной гноем),

- карбункул почки (ограниченное гнойно-некротическое поражение ткани почки в виде множества мелких гнойных очагов, окруженных воспалительным инфильтратом и участками некроза, преимущественно в корковом слое),

- пионефроз (необратимая конечная стадия гнойного воспаления почки, паренхима ее подвержена гнойно-деструктивным изменениям, а образующиеся большие полости заполнены гноем),

- паранефрит (воспаление околопочечной клетчатки вследствие внедрения инфекции из отдельных гнойных очагов или перехода воспалительного процесса из почки и соседних органов).

Пиелонефрит беременных — острый вторичный пиелонефрит, возникающий как осложнение беременности.

Диагностика пиелонефрита основывается на жалобах и сведениях о наличии гнойных очагов в организме, перенесенных инфекционных заболеваниях. Лабораторными методами можно определить признаки воспалительного процесса, характер микробной флоры. Инструментальные, рентгенологические, ультразвуковые методы позволяют выявить основное заболевание, осложнившееся пиелонефритом (камни, сужения мочевых путей и др.), а также характерные для пиелонефрита признаки.

Лечение. При остром пиелонефрите — госпитализация в урологическое или иное отделение, постельный режим. Исключается острая, раздражающая пища, назначается пища, богатая витаминами, углеводами и белками, а также обильное питье (до 2,5 л в сутки). Проводится комплексное лечение антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, отварами мочегонных трав, антисептическими смесями, физиопроцедурами и т. д. Очень важно учитывать, что при наличии обструктивного фактора в мочевых путях консервативное лечение практически всегда безрезультатно. Важнейшим условием эффективности консервативной терапии вторичных (обструктивных) пиелонефритов является прежде всего восстановление нормального оттока мочи из почечной лоханки (катетеризация мочеточника, оперативное отведение мочи).

Апостематозный пиелонефрит

Характерно увеличение почки в размерах, она застойно-полнокровна. Через фиброзную капсулу видно множество мелких гнойничков желтоватого цвета (апостемы).

Симптомы. Высокая гектическая температура — до 39-40 °С с ознобами и потом; выраженная интоксикация (резкое понижение аппетита, адинамия, слабость, головная боль, тахикардия, сухость языка, иктеричпость склер). Сильные боли в пояснице со стороны пораженной почки, защитное напряжение мышц спины и передней брюшной стенки. Почка нередко пальпируется, болезненная, увеличенная. Лейкоцитурия обычно не выражена. Наблюдается значительная бактериурия. В крови — лейкоцитоз со сдвигом влево.

Диагностика основывается на клинических, лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых и других методах обследования. При обзорной рентгенографии обнаруживаются отсутствие контура поясничной мышцы, увеличенная тень почки; при экскреторной урографии - снижение функции почки, уменьшение ее подвижности (снимки па вдохе и выдохе на одной пленке), деформация и нечеткость контуров чашечно-лоханочной системы. Дифференцировать следует с острыми инфекционными заболеваниями, острым аппендицитом, холециститом и др.

Лечение: оперативное — декапсуляция почки, вскрытие гнойничков, нефро-(пиелостомия). Тяжелый сепсис с источником в почке нередко вынуждает к нефрэктомии. В послеоперационном периоде обязательна антибактериальная, общеукрепляющая, стимулирующая терапия.

Абсцесс почки

Образуется обычно как результат слияния гнойничков или гнойного расплавления карбункула почки.

Симптомы во многом напоминают перечисленные при апостематозном пиелонефрите. Характерно вынужденное положение с приведенной ногой к животу (при разгибании ее возникает резкая боль). При опорожнении абсцесса в лоханку появляется пиурия.

Диагностика: лейкоцитоз, рентгенологические данные (увеличение размеров почки, выпячивание контура почки, соответствующего локализации абсцесса; деформация чашечно-лоханочной системы; ограничение подвижности почки). На эхограмме абсцесс почки представлен в виде округлого образования с однородным содержимым пониженной эхогенности. На ангиограмме обнаруживается бессосудистое объемное образование. Тактика лечения та же, что и при апостематозном пиелонефрите.

Карбункул почки

Это ограниченный гнойно-некротический процесс, образующий в почечной ткани множество гнойных очагов с воспалительным инфильтратом вокруг. Нередко в процесс вовлекается околопочечная клетчатка. Механизм образования карбункула связан с закупоркой конечного сосуда почки инфекционным эмболом, занесенным гематогенно при фурункулезе, маститах и т. д.

Симптомы весьма сходны с симптомами апостематозного пиелонефрита и абсцесса почки. Диагностика основывается на клинических, лабораторных и рентгенологических данных.

На рентгенограммах определяются ограниченная подвижность почки при вдохе и выдохе, деформация ее контуров (выпячивание на стороне карбункула), стертость контуров поясничной мышцы, снижение функции почки.

При радиоизотопном исследовании обнаруживается дефект наполнения изотопа, а на эхограмме — крупноочаговые участки неоднородности эхоструктуры паренхимы почки и деформация наружных контуров с меньшей эхогенностью по сравнению с неизмененной паренхимой.

Общие признаки, требующие дифференцирования: карбункул почки имеет сходство с инфекционными заболеваниями (грипп, брюшной тиф, гепатит), острым холециститом, поддиафрагмальным абсцессом, нагноившейся солитарной кистой.

Лечение оперативное — декапсуляция почки, рассечение или иссечение карбункула, дренирование лоханки и околопочечной клетчатки. Рану наглухо не зашивают. При значительном поражении паренхимы почки показана нефрэктомия. В комплексе лечения — антибактериальная, общеукрепляющая стимулирующая терапия.

Пионефроз

Терминальная необратимая стадия гнойного процесса в почке, характеризующегося гнойно-деструктивными изменениями паренхимы и образованием полостей, заполненных гноем. Обычно он является результатом вторичного хронического пиелонефрита с частыми обострениями и нарушениями уродинамики (калькулезный пиелонефрит, аномалии почек, стриктуры мочеточников и др.).

Симптомы: тупые, ноющие боли в поясничной области, общая слабость, субфебрильная температура, помутнение мочи. Периодически отмечаются обострения с повышением температуры, усилением болей и интоксикацией. В эти периоды моча, как правило, светлеет, что объясняется окклюзией мочевых путей.

Диагностика: пальпаторно определяется увеличенная, несколько болезненная, малоподвижная почка, поколачивание по почечной области может быть болезненным, особенно при обострении. В моче — выражена лейкоцитурия. При хромоцистоскопии определяются выделение гнойной мочи из мочеточника, отсутствие ее окрашивания. Экскреторная урография: увеличение почки в размерах, снижение или отсутствие контрастирования. На ретроградной пиелограмме — наличие полостей в почке. УЗИ обнаруживает большую полость с истончением паренхимы почки.

Дифференциальная диагностика: поликистоз, опухоль почки, солитарная киста.

Лечение: только оперативное; при достаточно стабильном состоянии — нефрэктомия, при отсутствии противоположной почки или снижении ее функции, а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях проводится нефростомия. В комплекс лечения включается антибактериальная, дезинтоксикационная терапия с применением эфферентных методов (плазмафереза, фотомодификации крови и др.).

Паранефрит

Это воспаление околопочечной клетчатки. Возникает в результате внедрения инфекции гематогенно из отдаленных органов (первичный) или перехода гнойно-воспалительного процесса из почки и соседних органов (вторичный).

Его причинами могут явиться абсцесс любой локализации, фурункул, панариций, ангина, флегмона, парацистит, параколит, параметрит, гнойный аппендицит, а также карбункул и абсцесс почки, пионефроз.

Различают острый и хронический паранефрит. По локализации гнойного очага выделяют передний, задний, Верхний, нижний и тотальный паранефрит. Он может быть одно- и двусторонним.

В начальной стадии острого паранефрита отмечается фаза экссудативного воспаления, которое в последующем может развиться в гнойный процесс или подвергнуться обратному развитию.

В случае распространения процесса наступает гнойное расплавление жировой клетчатки с образованием флегмоны, которая может прорваться в мочевой пузырь, кишку, брюшную или плевральную полость.

Симптомы. Острый паранефрит начинается с картины острого воспалительного или инфекционного заболевания: высокая температура — до 39-40 °С, интоксикация, боли в пояснице, сколиоз в противоположную сторону от паранефрита. Больной лежит в вынужденном положении на боку, нога нередко подведена к животу, при разгибании ее появляется резкая боль («псоас симптом»). Наблюдается асимметрия поясничной области; со стороны поражения — припухлость, сглаженность поясничной ямки.

Хронический паранефрит протекает вяло, проявляется умеренными болями в поясничной области, где определяется плотное бугристое образование; артериальной гипертензией за счет воспалительно-склеротического инфильтрата и ишемии ткани почки.

Диагностика. Анамнез, клиническая картина дают основание для подозрения на паранефрит. Обзорная рентгенограмма выявляет сколиоз поясничного отдела позвоночника, стертость контуров поясничной мышцы. На экскреторной урограмме — отсутствие движений диафрагмы и почки при исследовании на вдохе и выдохе, смещение почки и мочеточника. При ультразвуковом сканировании острый паранефрит проявляется очагами гнойного расплавления. При хроническом паранефрите определяются гипоэхогенные неоднородные бесформенные структуры в околопочечной клетчатке. Для диагностики паранефрита применяется также компьютерная томография.

Лечение. В ранней (серозной) стадии острого паранефрита — антибактериальная, дезинтоксикационная, иммуномодулирующая, общеукрепляющая терапия, и другие физиотерапевтические процедуры.

При подозрении на гнойный процесс у больных с высокой температурой, ознобами, изменениями в крови, отсутствием эффекта от консервативной терапии показано оперативное лечение — люмботомия, вскрытие и опорожнение всех гнойников. Возможные варианты объема оперативных вмешательств при остром вторичном паранефрите — пиело- или нефролитотомия, нефростомия или нефрэктомия. Рана рыхло тампонируется и ушивается двумя-тремя сводящими швами не наглухо,

При хроническом паранефрите и отсутствии гнойного расплавления тканей лечение консервативное (антибактериальная, противовоспалительная, рассасывающая терапия, физиопроцедуры и др.). Оперативное лечение показано при наличии основного почечного заболевания, цель его — восстановление нормальной анатомии органов и тканей забрюшинного пространства.

Пиелонефрит беременных

Это заболевание развивается как осложнение беременности и встречается у 2-5% беременных женщин молодого и среднего возраста, чаще справа. Основная причина заболевания — инфекция, источниками которой могут явиться гнойные очаги в других органах, кариозные зубы, воспалительные заболевания (аппендицит, холецистит, аднексит, тонзиллит и т. д.). Инфекция распространяется гематогенным, лимфогенным и уриногенным путем. Возникновению заболевания способствуют анатомо-физиологические особенности женского организма (широкая и короткая уретра, опущение стенок влагалища), имеющиеся заболевания почек (нефроптоз), нарушение уродинамики, давление матки на мочеточники, особенно на правый, наличие бактериурии. В снижении тонуса верхних мочевых путей и расширении полостной системы почек ведущую роль играют нейрогуморальные факторы (ослабление тонуса симпатической нервной системы, гормональные нарушения, уменьшение содержания кальция в сыворотке крови и др.).

Симптомы аналогичны проявлениям острого пиелонефрита. При развитии острогнойного процесса (апостематозный пиелонефрит, абсцесс почки) симптомы будут соответствовать степени его выраженности. Состояние у таких больных тяжелое, отмечаются общая слабость, головная боль, рвота, резкая боль в пояснице, гектическая температура, проливной пот, ознобы, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево.

Диагностика. В первую очередь во внимание принимаются факт беременности, жалобы, клинические проявления, лабораторные данные. В основном пиелонефрит развивается во второй половине беременности. Хромоцистоскопия позволяет установить наличие нарушения оттока мочи из почек. Возможности диагностических пособий у беременных весьма ограничены. Применяется УЗИ почек, оно выявляет состояние чашечно-лоханочной системы и верхнего отдела мочеточника.

Лечение. Показаны обязательно ранняя госпитализация, постельный режим.

Основная задача состоит в восстановлении оттока мочи из почек. Больному следует создать положение на здоровом боку с приподнятым ножным концом кровати и назначить антибактериальное лечение, дезинтоксикационную, противовоспалительную, общеукрепляющую терапию, спазмолитические препараты (баралгин, папаверин, но-шпу), витамины. Рекомендуется коленно-локтевое положение.

Диета должна исключать острые блюда, приправы; достаточно обильное питье под контролем диуреза, с включением клюквенного морса и других бактериостатических средств. Назначаются препараты, регулирующие функцию кишечника (ревень, крушина и др.), введение белковых препаратов (альбумин, протеин), гемодеза, реополиглюкина, 20% раствора глюкозы и др.), при отсутствии эффекта — катетеризация верхних мочевых путей.

В настоящее время предпочитают установление самоудерживающегося мочеточникового катетера (стента).

Если не эффективен и этот метод, целесообразно прибегнуть к чрезкожной пункционной нефростомии или открытой операции: декапсуляция почки, вскрытие гнойных очагов, пиело- или нефростомия. Пиелонефростомический дренаж рекомендуется держать вплоть до родов и некоторое время после (до 4-6 недель).

Прогноз острого первичного пиелонефрита при своевременных диагностике и адекватном лечении благоприятный. Присоединение гнойного процесса в почке в значительной мере усложняет задачи лечения и реабилитации больных. Тем не менее правильная тактика лечения значительно повышает возможность своевременной и надежной реабилитации.

Хронический пиелонефрит

Развитие хронического пиелонефрита связывают в основном с переходом острого пиелонефрита в хроническую стадию, рецидивами острого пиелонефрита, обусловленными нарушениями проходимости мочевых путей или наличием какого-то заболевания в них. Нередко своим происхождением хронический пиелонефрит обязан детскому периоду. У молодых женщин он может быть связан с «дефлорационным циститом», беременностью.

Большое значение в его развитии имеют снижение иммунного статуса и неспецифическая резистентность.

Различают фазы активного и латентного воспаления, ремиссии (Н. А. Лопаткин, В. Е. Родоман, 1974).

Морфологически в почках наблюдаются полиморфность и очаговость. Воспаление распространяется по интерстициальной ткани почки. Пути распространения микроорганизмов в почку — гематогенный и уриногенный. При уриногенном распространении инфекции воспалительный процесс проходит четыре стадии — катаральную, гнойную, фиброзную и язвенную. Фиброзная и язвенная стадии характеризуются разрастанием фиброзной ткани в межуточном веществе мозгового слоя почки, дистрофией эпителия почечных канальцев, появлением аналогичных изменений в околопочечной клетчатке, возникновением педункулита.

Симптомы хронического пиелонефрита зачастую скудные и проявляются в периоды обострений. Многие авторы отмечают волнообразность его клинического течения. В активной фазе воспалительного процесса течение идентично острому пиелонефриту. В стадии ремиссии жалобы могут быть на головную боль, слабость, снижение аппетита и быструю утомляемость. Могут быть ноющие боли в реберно-позвоночном углу, дизурия. Постепенно развивается артериальная гипертензия.

Диагностика основывается на жалобах, клинической картине заболевания. Важно выявить из анамнеза наличие дизурии, почечных колик, значительные повышения температуры тела. Существенную роль играют лабораторные, бактериологические исследования. Обнаруживаются пиурия, бактериурия. Если обычными методами исследования пиурия не выявляется, используют методы Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи) и другие, обнаружение клеток Штернгаймера-Мальбина, активных лейкоцитов.

В связи с поражением в основном канальцевого аппарата при хроническом пиелонефрите наблюдаются полиурия, гипоизостенурия. Достаточно широко применяются изотопная ренография, динамическая нефросцинтиграфия. Ультразвуковые признаки хронического пиелонефрита в стадии ремиссии недемонстративны. Лишь в активной стадии наблюдается некоторое увеличение размеров почки, снижение эхогенности почечных пирамидок, признаки отека параненефральной клетчатки. УЗ исследованием можно также обнаружить признаки сморщенной почки.

При экскреторной урографии обнаруживаются органические изменения (деформация чашечно-лоханочной системы в виде раздвинутых шеек чашечек, сглаженности сосочков почки, булавовидной чашечки и т. д.) и функциональные (снижение тонуса лоханки и интенсивности выделения контрастного вещества).

При пиелонефритически сморщенной почке рентгенологически определяется симптом «вянущего цветка», описанный в 1956 году Момбертом.

В некоторых ситуациях для определения состояния почечного кровообращения применяют почечную артериографию. Ангиографические симптомы — «симптом обгорелого дерева», сужение и деформация сосудов.

Исходом хронического пиелонефрита могут быть пионефроз (обычно при наличии обструктивных факторов) и сморщивание почки (при удовлетворительном оттоке мочи по мочевым путям).

Лечение хронического пиелонефрита заключается прежде всего в устранении очага инфекции в организме (лечение кариозных зубов, хронического тонзиллита и т. д.) и факторов, препятствующих нормальному оттоку мочи или почечному кровообращению. Особое внимание уделяется удалению аденомы предстательной железы, стриктур мочеточника, уретры, камней мочевой системы и т. д. Основное направление в лечении пиелонефрита связано с использованием антибиотиков.

Применяются пенициллины (ампициллин, карбенициллин, ампиокс, амоксициллин, амоксиклав, карфициллин). В основном это препараты широкого спектра действия, а карфициллин, в частности, действует на синегнойную палочку.

Цефалоспориновые антибиотики эффективны при смешанной инфекции, действуют на группу протея: цефалексин, цефалотин (кефлин), кефзол, клафоран, цефиксим, цедекс, цефпиром, цефепим.

Карбапенемы — тиенам (содержит имипенем и циластатин натрия), меропенем.

Фторхинолоновые антибиотики обладают широким спектром действия, в том числе по отношению к синегнойной палочке, протейной инфекции и др.: ципрофлоксацин, квинтор-250, ципробай, ципринол, таривид (офлоксацин), абактал (пефлоксацин), нолицин и норбактин (норфлоксацин).

Аминогликозиды: канамицин, гентамицин, гарамицин, амикацин, сизомицин, нетромицин.

Макролиды обладают бактериостатическим действием по отношению к грамположительной флоре, особенно при резистентности ее к пенициллину, тетрациклину, а также к грамотрицательным микроорганизмам (хламидиям): эритромицин, азитромицин (сумамед), вильпрафен (джозамицин), рокситромицин (рулид), мидекамицин (макропен), клацид (кларитромицин), олететрин.

Тетрациклины — антибиотики широкого спектра действия: тетрациклина гидрохлорид, рондомицин, доксициклин (вибрамицин).

Из других антибиотиков для лечения пиелонефрита следует назвать еще полимиксин, линкомицин, клиндамицин, рифампицин, ровамицин, никоцин и др.

Полиеновые антибиотики применяются для лечения и профилактики заболеваний, вызванных дрожжеподобными грибами, для предупреждения кандидомикоза при длительном лечении антибиотиками: нистатин, леворин.

Группа хинолонов, содержащих наликсовую кислоту, — невиграмон, неграм; содержащих пипемидиновую кислоту, — палин, цинобак.

Производные оксихинолина, обладающие антибактериальной, антипаразитарной и противогрибковой активностью, — 5-НОК (нитроксалин), грамурин.

Нитрофураны действуют бактерицидно на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, вирусы и трихомонады — фуразолидон, фурагин, левантин, нифурантин.

Сульфаниламиды являются бактериостатическими препаратами медленного действия — сульфапиридозин, сульфамонометаксин (мадрибон), сульфален, бактрим, триметоприм, сульфатен и др.

Для коррекции иммунодефицита при пиелонефрите применяют левамизол (декарис), метилурацил, пентоксил, тималин, солкоуровак, неовир.

Для увеличения почечного кровотока назначают эуфиллин, трентал, курантил, обзидан.

Улучшают венозный отток из почки венорутон, троксевазин.

Применяют также адаптогены (элеутерококк, женьшень, витамин Е, преднизолон и т. д.) и другие препараты.

Большое значение придается препаратам растительного происхождения (настои, отвары).

Для стимуляции диуреза применяют листья черники, траву хвоща полевого, листья и почки березы, траву фиалки трехцветной, траву грыжника, цветы василька, ягоды шиповника и др.

Антисептическое и кровоостанавливающее действие оказывают: тысячелистник, пастушья сумка, чистотел, золотарник, зверобой, крапива, лапчатка, спорыш, кукурузные рыльца, почечный чай и др.

Регенеративным действием обладают календула, мать-и-мачеха, аир, чернобильник, пижма и др.

Препараты, оказывающие болеутоляющее действие, — шишки хмеля, семена дикой моркови, трава пустырника, ромашка, зверобой.

Улучшают обмен веществ корень лопуха, одуванчика, корневище пырея ползучего, девясил высокий, рябина обыкновенная.

При хронических пиелонефритах показано санаторно-курортное лечение (Железноводск, Шкло, Трускавец, Березовские минеральные воды и др.) с использованием слабоминерализированных вод, грязевой терапии.

Профилактика хронического пиелонефрита заключается в устранении факторов, способствующих его развитию (переохлаждение, гиповитаминоз и др.), в ликвидации гнойных очагов в организме и причин, нарушающих отток мочи, своевременном лечении заболеваний почек у беременных, в рациональном использовании антибиотиков во избежание возникновения антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов и т. д.

Уросепсис

Уросепсис является осложнением острых или хронических заболеваний органов мочеполовой системы. Это одно из проявлений общего понятия «сепсис» — генерализованное осложнение местного инфекционного процесса. Уросепсис может возникнуть при пионефрозе, паранефрите, воспалительных заболеваниях половых органов (эпидидимиты, простатиты и др.). Этиологическим фактором уросепсиса является преимущественно грамотрицательная флора (около 80%). Грамположительная флора как причинный фактор уросепсиса встречается примерно в 10%, и еще около 9% составляют микробные ассоциации.

Предрасполагают к развитию уросепсиса сахарный диабет, печеночная недостаточность, злокачественные новообразования, снижение иммунитета, применение антибиотиков в большом количестве без достаточного контроля. Наиболее характерным патологическим фактором именно для уросепсиса все же является окклюзия мочевых путей, связанная с наличием конкретного обструктивного субстрата (камень мочевых путей и др.) или возникающая вследствие оперативного вмешательства (аденомэктомия и др.), а также вследствие травмы слизистой оболочки мочевых путей при инструментальных методах исследования. Повышение внутрилоханочного давления приводит к возникновению лоханочно-почечных рефлюксов и забрасыванию бактерий и токсинов в кровь.

Как и любой сепсис, уриногенный проявляется септицемией (в крови, утратившей бактерицидные свойства, присутствуют и размножающиеся бактерии), токсемией (когда в крови циркулируют бактериальные эндотоксины, которые являются продуктами распада микроорганизмов).

Анатомические изменения почки при уросепсисе соответствуют картине апостематозного пиелонефрита, карбункула почки либо гнойной почке по типу «нисходящего гнойного пиелонефрита», либо хроническому пиелонефриту в активной фазе (А. И. Васильев, 1947).

А. Я. Пытель (1969) выделял пять клинических форм уросепсиса:

1) бактериемический шок;

2) острая форма с 2-3 атаками;

3) острая форма с последующим затяжным течением;

4) подострая форма;

5) хроническая форма.

Симптомы. С самого начала своего развития уросепсис проявляется сильными ознобами, гектической или интермиттирующей температурой тела — до 40-41 "С. Выражена интоксикация, связанная с активностью нефротоксинов. Состояние тяжелое, бледность кожных покровов, тахикардия, учащенное дыхание, сознание нередко спутанное, может быть рвота, нередко — субиктеричность склер.

Диагностика. Учитываются жалобы, клинические проявления. Очень важен анамнез — сведения о наличии первичного инфекционного очага.

Лабораторные данные — анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, пойкилоцитоз, повышение СОЭ; признаки азотемии, нарушения печеночной функции; пиурия. Важнейшее значение имеют результаты бактериологических посевов мочи, а также крови. Вероятность выявления патогенных бактерий в крови возрастает при взятии ее за 0,5-1 час до предполагаемого приступа озноба, то есть в продромальном периоде (в этот период бактерии циркулируют с кровью, а их распад только начинается). На высоте же озноба или в конце его в крови циркулируют уже не микроорганизмы, а их продукты распада — эндотоксины, поэтому чаще всего гемокультуру в этой фазе (токсемии) получить не удается.

Экскреторная урография. Наиболее целесообразен экскурсионный вариант метода (на вдохе и выдохе), позволяющий выявить апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, гнойный паранефрит по значительному ограничению экскурсии почки (отсутствию раздвоенности контуров лоханки на урограмме).

Уросепсис нередко проявляется наиболее острой и грозной формой — бактериемическим шоком, которому будет посвящена следующая глава.

Лечение уросепсиса и бактериемического шока во многом совпадает, поэтому будет целесообразно привести его в соответствующем разделе.

Бактериальный (бактериотоксичекий) шок

Существуют и другие обозначения этого состояния — септический, бактериемический, токсико-инфекционный шок и др. Он является одним из наиболее грозных осложнений острых гнойных заболеваний почек. Возникновение бактериального шока обусловлено внезапным выбросом в ток крови большого количества бактерии и их токсинов. Наиболее частым этиологическим фактором бактериального шока является грамотрицательная флора (резистентные формы Е. Coli, протей, синегнойная палочка). Бактериальный шок возникает как осложнение инструментальных урологических манипуляций (катетеризация, цистоскопия, бужирование уретры и т. д.), отсюда название — «уретральная лихорадка».

Его могут вызвать острые гнойные процессы в почках (острый гнойный пиелонефрит, абсцесс, карбункул почки и др.), предстательной железе, уретре. Сюда же можно отнести септические аборты и роды, инфекции других органов и систем.

Нарушения оттока мочи являются ведущим патогенетическим фактором возникновения бактериального шока. Кроме того, его возникновению способствуют снижение иммунореактивных способностей организма при сахарном диабете, онкологических заболеваниях, облучении и т. д.

Различают три стадии бактериального шока — раннюю, клинически выраженную и необратимую (Н. А. Лопаткин, 1998). Клинические признаки его обычно проявляются уже через несколько часов после начала одного из событий, описанных выше, хотя могут проявиться и гораздо позже.

Симптомы. В первой стадии отмечается внезапный скачок температуры тела до 39-40 °С, потрясающие ознобы, резкое ухудшение самочувствия, олигурия и даже анурия, рвота, понос. Больной беспокоен, не всегда адекватен. Дыхание учащено. Нередко наступает коллапс, проявляющийся бледностью, холодным потом, тахикардией, гипотензией.

Во второй стадии развивается дыхательный алкалоз, который сменяется метаболическим ацидозом. Наблюдаются заторможенность, сонливость, холодный липкий пот, цианоз. Присоединяется иктеричность склер. Температура становится субфебрильной.

Для третьей стадии характерны признаки терминальной стадии. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, холодные на ощупь, сознание спутанное. Отмечается сгущение крови, нарастают гипергликемия, диспротеинемия, развиваются признаки почечно-печеночной недостаточности. В крови — гипоксемия, декомпенсированный ацидоз. Вероятность летального исхода достаточно велика в ближайшие часы.

Диагностика основывается на жалобах, анамнезе клинических проявлениях, оценке предвестников, лабораторных данных (лейкоцитоз, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ), данных посева крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам (за 0,5 часа до ожидаемого приступа озноба). Рекомендуются определение «средних молекул» в крови и моче, контроль клеточных и гуморальных факторов иммунитета, тромбоэластография. Особенности клинической картины побуждают к дифференциальной диагностике с инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения и др.

Бактериальный шок часто рассматривается как острая форма уросепсиса.

Лечение. Больной в состоянии бактериального шока нуждается прежде всего в общих реанимационных мероприятиях, направленных на устранение гиповолемии, нормализации реологических свойств крови и микроциркуляции, снижение концентрации токсинов в крови, ликвидацию ацидоза (Лопаткин Н. А., 1998).

Для этого внутривенно вводят растворы Рингера-Локка, 0,9% хлорида натрия, гидрокарбоната натрия или трисамина, дисоль, трисоль. Для восполнения ОЦК и дефицита белка показано введение альбумина, протеина, плазмы, криоципитата и др. Коррекция гемодинамики осуществляется внутривенной трансфузией норадреналина или допамина, преднизолона или гидрокортизона.

Назначаются сердечные гликозиды, вводятся осмоуретики (маннитол), салуретики (лазикс). Проводятся коррекция гипокалиемии (панангин, аспаркам и др.), гепатотропная терапия (сирепар, рибоксин, метионин, липокаин и др.).

Антибактериальная терапия является ведущей в воздействии на этиологические факторы. Она проводится с обязательным определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Антибиотики вводятся либо в виде монотерапии, либо в комбинациях, но при обязательном условии сохраненной или восстановленной уродинамики. Для этого могут оказаться необходимыми катетеризация мочеточника, пиело- или нефростомия, цистостомия.

Применяются полусинтетические антибиотики группы пенициллина (ампициллин, оксациллин, карбенициллин, ампиокс), цефалоспорины (кефзол, клафоран и др.), аминогликозиды (канамицин, гентамицин, амикацин и др.) и т. д.

Используют методы электрохимической детоксикации, гемосорбцию, плазмасорбцию, фотодинамические методы.

Главными принципами благоприятного течения бактериального шока являются своевременность и адекватность лечебных мероприятий.