Нозогении в концепции а. Б. Смулевича

А. Б. Смулевич предполагает «нозогении», или психогенные реакции, возникающие в ответ на психотравмирующие влияния соматического заболевания, как одну из 4 групп состояний, которые можно отнести к психосоматическим расстройствам. Выделяются психологические, конституциональные, биологические и социальные детерминирующие факторы психогенных реакций. В психологическом измерении первостепенную роль играет отношение к болезни, которое предполагает наличие двух полярностей: переоценки болезни, или гипернозогнозии, и недооценки болезни, или гипонозогнозии.

В соответствии с типологией А. Б. Смулевича рассматриваются три группы синдромов нозогений:

1. Невротические, представленные гипернозогнозией и гипонозогнозией. Гипергнозии предполагают навязчивости и истероипохондрию, что выражается в демонстративности, развернутых жалобах и сопутствующих конверсионных расстройствах. Гипонозогнозия проявляется как диссоциация соматизированной тревоги и небрежного отношения к лечению, то есть синдромом «la belle indifference»

2. Аффективные синдромы также представлены в двух вариантах. Гипернозогнозия проявляется как синдром ипохондрической депрессии. Гипонозогнозия представлена как синдром «эйфорической псевдодеменции».

3. Патохарактерологические синдромы. Гипернозогнозия характеризуется проявлением сверхценных идей (ипохондрия здоровья), наряду с которым выделяется синдром «патологического отрицания болезни»

Возрастные особенности внутренней картины болезни Особенности становления внутренней картины болезни в детском возрасте

Согласно представлению В. В. Николаевой, опирающейся на модель онтогенеза телесности, условно можно выделить несколько периодов:

• 5 — 10 лет. Этот период выделяется в связи с тем, что высшие психические функции недостаточно сформированы, как следствие, не хватает средств для того, чтобы обозначить телесный опыт. Внутренняя картина болезни начинает строиться без опоры на собственный телесный опыт, но через осознание ограничений поведения, с которыми сталкивается ребенок. Следовательно, в данный период большую роль в становлении внутренней картины болезни играет ближайший значимый взрослый или врач, которые с позиции своего опыта и представлений формируют и структурируют внутреннюю картину болезни.

• 11 — 16 лет. Возможно изменение поведения по двум направлениям. Во-первых, со стороны возможности реализации ведущей деятельности данного возраста, общения. При ограничении возможна реакция в виде сочетания враждебности с агрессивными тенденциями или в виде вторичной аутизации (произвольный, осмысленный отказ от контактов из-за комплекса неполноценности). Во-вторых, подростковый возраст — возраст направленности в будущее, построения дальнейших планов. Неопределенность прогноза не дает невозможность строить планы, что также остро переживается.

Особенности становления внутренней картины болезни в пожилом возрасте

В пожилом возрасте эмоциональный компонент внутренней картины болезни выходит на первый план, дезорганизуя остальные уровни. Внутренняя картина болезни может продолжаться с окончанием болезни как инструмент привлечения внимания и заботы, но возможен вариант анозогнозии — многое также зависит от преморбидных характеристик личности.

Приверженность лечению (коррекция)

Методы коррекции: душевно тонких, ранимых астеников следует дружески успокоить, кратко и четко разъяснив сущность болезни. Астеникам с невысоким интеллектуальным уровнем, изначальной ипохонддричностью, склонностью к истерическим реакциям показаны прямое внушение( никакого ухудшения нет!) рекомендации перестроиться самим или наоборот, подладиться к жизненным трудностям. Психоастеники нуждаются в повторных детальных, ободряюще-разъяснительных беседах по поводу пугающих их соматич. нарушений. Эпилептоиды требуют уверенных четких, обоснованных( с современными научными данными) заключений по их болезни. Сангвиников необходимо порой прямо-таки запугивать возможными тяж осложнениями, если они пренебрегут лечением и режимом( естественно не допуская ятрогенной). Личностям ювенильным, личностям незрелым, неустойчивым в эмоциях, интересах, влечениях, внушаемым и эгоцентричным склонным к особенно бурным истерическим реакциям следует открыто говорить о серьезных отклонениях и не обращать внимания на « истерический антураж»

В настоящее время при лечении пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, особенно при развитии психических расстройств, является актуальной стратегия оценки комплаэнса. Под термином “комплаэнс” (англ. compliance – “согласие”) понимают “информированное согласие” больного на лечение, готовность подчиняться, следовать инструкциям, соответствовать предъявляемым требованиям, т. е. это некое внутреннее пространство больного, в пределах которого можно говорить о совпадении действий пациента с медицинскими рекомендациями. Данная тема, широко освещаемая в зарубежной литературе, имеет свои исторические корни в работах отечественных терапевтов и психиатров по вопросам взаимоотношений врача и больного.

Систематическое изучение того, как пациенты следуют советам врача, началось сравнительно недавно, а понятие комплаэнса было включено в международный медицинский библиографический справочник IndexMedicus в 1974 г. в категорию patient drop out – пациентов, выбывших из испытания лекарственных препаратов. С этого времени начался подъем интереса к разным аспектам данной проблемы, результатом чего было включение категории несогласия с лечением в DSM-IV1.

Первое направление в изучении этой проблемы связано с исследованиями причин несогласия и факторов, повышающих или снижающих несогласие. Среди причин несогласия указывают дороговизну лечения, дискомфорт, вызванный применением лекарственных средств (прежде всего, в связи с побочными эффектами), особые суждения, связанные с личностными, религиозными или культурными ценностями, отрицание самой болезни. Среди факторов, повышающих согласие с лечением, выделяют те, которые в большей степени относятся к врачу: установление доверительных отношений с пациентом, продолжительность их беседы, заинтересованность врача в получении согласия и выздоровлении больного, энтузиазм врача и его возраст (чем старше доктор, тем чаще устанавливается согласие); и те, которые в большей степени относятся к больному: осознание им серьезности своего заболевания и возможности его контроля с помощью лечения, включение медикаментозной терапии в стиль жизни, поддержка со стороны членов семьи. К факторам, понижающим согласие с лечением, причисляют те, которые относятся к проявлениям заболевания (например, невыраженность симптоматики болезни, отсутствие критики к своему состоянию), лечебной помощи (длительность терапии, сложность лечебного режима, побочные эффекты), характеристике пациентов (молодой возраст, мужской пол, жители крупных городов, высокий уровень агрессивности). При оценке позитивных и негативных влияний на согласие с лечением подчеркивается, что актуальные детерминанты согласия часто калейдоскопичны и могут изменяться в зависимости от ситуации и времени.

Второе направление в изучении этой проблемы связано с разработкой методологических подходов для преодоления несогласия с лечением, управления процессом согласия. В этой связи рассматривается пять концептуальных моделей.

Первая модель – базовая, в ней применяется биомедицинский подход с фокусированием внимания пациента на аспектах режима приема лекарственных препаратов и возможных побочных эффектов. Вторая – бихевиористическая (поведенческая), в ней делается акцент на средовые вознаграждения при установлении согласия. Третья – образовательная, целью которой является улучшение взаимопонимания между врачом и больным при повышении уровня знаний последнего о своем заболевании. Четвертая модель ставит во главу угла полезность назначаемого лечения для здоровья пациента. Пятая модель концентрирует свои цели на угрозе ухудшения состояния при отсутствии согласия с лечением, анализируя при этом когнитивные и эмоциональные реакции пациента.

Процесс управления согласием состоит из трех компонентов – понимания необходимости применения лекарственных препаратов, контроля за исполнением рекомендаций врача и независимости пациента, учитывая при этом, что полная автономность больного является редко достижимым, но идеальным результатом.

Выявление причин несогласия с лечением и разработка методологических подходов для его преодоления относятся в первую очередь к первичному несогласию, т. е. к несогласию, возникающему еще до проведения терапии и связанному с отрицанием факта ее необходимости. Эта проблема чаще всего отмечается при лечении пациентов, у которых отсутствует критическое отношение к своей болезни.

Третье направление в изучении проблемы согласия с лечением – преодоление вторичного несогласия, которое наблюдается уже после начала применения медикаментозной терапии. Его причина прежде всего кроется в возникновении новой симптоматики. При этом чем более сохранна личность пациента, тем большие требования предъявляет человек к проведению терапии, особенно в части минимизации нежелательных явлений, влияющих на его обыденную жизнь и затрудняющих выполнение социальных функций.

Имеются сведения, что расходы на лечение пациентов с высоким уровнем комплаэнса в 2 раза меньше, чем у пациентов с его низким уровнем.

Таким образом, оценка личностных реакций на болезнь, внутренней картины болезни и тесно связанных с этими понятиями качества жизни и приверженности лечению является залогом успешного лечения больного.

ВОПРОС: Взаимоотношения врач-больной как клинический фактор. Пути оптимизации этих отношений.

Эффективность лечебно-диагностического процесса в значительной степени определяется умением врача обращаться с пациентом и выявлять при этом его личностно-психологического или психопатологического реагирования на болезнь, что оказывает существенное влияние на течение и исход заболевания.

• Хар-ки врача, влияющие на выбор его пациентом: 1) пол; 2) возраст;3) национальность( раса); 4) вероисповедание; 5) секс ориентация.

Чаще всего « идеальный врач» -старше пац-та по возрасту, одного с ним пола, одной секс ориентации.

• Отношение к врачу пациента во многом опред-ся психологич установкой пац-та:

-адекватное: принятие личности врача,

-позитивное: полное доверие врачу, отроицание у него недостатков.

-негативное:неприятие личности врача

• Психологические типы врача:

1) сопереживающий

2) эмоционально «нейтралдьный»

3) директивный( основан на авторитарно-дерективной позиции врача, явл для пац компитентным руководителем, занимающим активную позицию)

4) недирективный( отношение основано на принципе партнерства).

• Связь между личностными реакциями пац-в на заб-е и отношением их к врачу:

1) содружественная реакция( больной с 1-х дней заб безгранично доверяет врачу)

2) спокойная( больной выполняет все назн-я врача)

3) неосознаваемая( играет роль психол защита)

4) следовая р-я( несмотря на благополучное разрешение бол-ни пац-та ожидают рецидивы)

5) негативная

6) паническая

7) разрушительная( неадекватное поведение, игнарирование врача).

Образ «идеального пациента»: малая осведомленность в мед вопросах, вера и отс сомнений в способностях и умениях врача, готовность беспрекословно вып-ть назначения, кратко и четко излагать жалобы, отс ипохондрии.

Взаимоотношения врач-больной:

Врач болезнь и леч процесс пациент

1) клиника заб-я внутренняя картина б-ни

2)тип личности реакция личности на б-нь

3)план лечения прогноз, трудоспособность,

• Работоспособность

4)психология хир-го, терапевтич,

педиатрич и тд пац. «Мифология болезни»

«психология амбулаторных коридоров»

5)Патернализм, партнерство изменение соц статуса

6)этика,деонтология

• «Роль больного»

Профессионализм установка на лечение

Компетентность Манипулирование болезнью

Должностные обязанности «экономич составляющая»

Личная симпатия

«Мифология б-ни»-взгляды, убеждения, верования, сущ-е в населении относительно тех или иных болезней.

«Психология амбулаторных коридоров»-переживания, впечатления получаемые в процессе общения с др пац-ми.

Патернализм-директивная, авторитарная позиция врача по отношению к пац-ту.

«Экономич составляющая»-изменение материального положения.

• ВОПРОС: Медицинская деонтология, врачебная этика. Понятие, значение для клиники.

Медицинская этика (медицинская деонтология) — дисциплина, раздел прикладной этики, изучающий медицинскую этику, правила и нормы взаимодействия врача с коллегами ипациентомСчитается, что основные принципы медицинской этики сформулировал Гиппократ (Клятва Гиппократа).

Та часть этики, предметом которой является учение о долге человека перед другим человеком и обществом в целом, в России именуется деонтологией. Медицинской деонтологией называется учение о должном поведении медицинских работников, способствующем созданию наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного. Для замены понятия «врачебная этика», хирург Н. Н. Петров, в 1944 г., ввел в русский язык термин «медицинская деонтология» (др.-греч. δέον — должное, надлежащее; λόγος — учение), распространив ее принципы на деятельность медицинских сестер.

Таким образом, теоретической основой деонтологии является медицинская этика, а деонтология, проявляясь в поступках медицинского персонала, представляет собой практическое применение медико-этических принципов. Предмет исследования деонтологии объемнее предмета этики, поскольку, наряду с изучением собственно морали, занимается исследованием и регламентацией взаимоотношений врача с обществом (государством), с больными и их родственниками, с другими врачами и медработниками.

Медицинская деонтология включает в себя:

1. Вопросы соблюдения врачебной тайны

2. Меры ответственности за жизнь и здоровье больных

3. Проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе

4. Проблемы взаимоотношений с больными и их родственниками

5. Правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации

Кодекс врачебной этики (ПРОСТО ПРОЧИТАЙ)