ЭКГ

Лекция 22

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА

В сердце происходят электрические и механические процессы.

Электрические процессы: автоматия, возбуждение, проведение. Изучаются с помощью ЭКГ.

Механические процессы: сокращение, расслабление. Изучаются с помощью многочисленных методов измерения давления и объема крови в полостях сердца.

Механические процессы сопровождаются также звуковыми явлениями, которые отражают состояние клапанного аппарата сердца. Изучаются методами аускультации (выслушивание тонов сердца) и фонокардиографии (запись тонов сердца – ФКГ).

ОЦЕНКА СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ СЕРДЦА

Показатели давления: изучают скорость увеличения давления в желудочках сердца во время изометрического сокращения (dP/dt). Для этого проводят зондирование полостей сердца и регистрацию кровяного давления с помощью обычного и дифференциального манометра. Показатель dP/dt для левого желудочка 2000мм Hg/сек, для правого желудочка 200 мм Hg/сек.

Показатели объема: (1) минутный объем крови МОК (или сердечный выброс СВ) – объем крови, который сердце перекачивает в артерии за минуту. МОК = СО х ЧСС; МОК=70 мл х 75 уд/мин = 5 л/мин (ЧСС – частота сердечных сокращений)

Сердечный индекс (СИ) = МОК, который приходится на 1 м² площади поверхности тела. (в норме 3-4 л/мин/м²) – показывает, насколько сердечная деятельность удовлетворяет метаболические потребности организма в покое.

Методы определения МОК: (1) метод Фика, (2) метод разведения индикатора (см.учебник)

(2) систолический объем (СО) – объем крови, который поступает из желудочка в артерии во время одной систолы (примерно 70 мл). СО = МОК : ЧСС

Систолический объем правого и левого желудочков в норме одинаковый.

Фракция выброса (ФВ) = СО : КДО (в норме 0.5-0.7) – показывает, какую часть конечно-диастолического объема крови (КДО) желудочек перекачивает в артерии во время систолы.

Методы определения СО: УЗИ (ультразвуковое исследование) в настоящее время успешно заменило многие рентгеновские и др. методы. Данные УЗИ обрабатывает компьютер и расчитывает все важнейшие показатели деятельности сердца.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

ЭКГ – запись биопотенциалов (которые возникают в сердце во время распространения возбуждения) с помощью электродов, расположенных на поверхности тела. ЭКГ помогает определить место возикновения импульса (водитель ритма) и характер распространения возбуждения по миокарду предсердий и желудочков.

ГЕНЕЗ ЗУБЦОВ:(См. схему ЭКГ): зубец Р отражает процесс деполяризации предсердий; сегмент PQ (изоэлектрическая линия) отражает время проведения через АВ-узел (атриовентрикулярная задержка); комплекс зубцов QRS отражает процесс деполяризации желудочков; сегмент ST (изоэлектрическая линия) – полное возбуждение всех кардиомиоцитов желудочков (совпадает с фазой «плато» потенциала действия); зубец Т отражает процесс реполяризации желудочков.

ДИПОЛЬНАЯ КОНЦЕПЦИЯ: поверхность возбужденного участка миокарда заряжена отрицательно, поверхность невозбужденного участка миокарда заряжена положительно. На границе раздела возбужденных и невозбужденных участков миокарда формируется множество диполей. Диполь – это совокупность двух точечных электрических заряда (равных по величине и противоположных по знаку), расположенных на исчезающе малом расстоянии друг от друга. Вектор диполя имеет направление от (-) к (+). Векторы диполей можно суммировать: (1) если векторы направлены в одну и ту же сторону, к первому вектору добавляют второй; (2) если векторы направлены в противоположные стороны, из большего вектора вычитают меньший; (3) если векторы направлены под углом друг к другу, их складывают по правилу «параллелограмма». В результате сложения векторов всех диполей получают суммарный моментный вектор (вектор ЭДС сердца). Проекция суммарного моментного вектора на ось отведения соответствует определенному зубцу на кривой ЭКГ.

Отведение ЭКГ – это расположение двух электродов на поверхности тела (в определенных точках). Линия, соединяющая два электрода, называется осью отведения. Ось отведения имеет определенную полярность: один из электродов «отрицательный» (-), т.е. сигнал от него подается на отрицательный «вход» электрокардиографа, другой электрод -«положительный» (+), т.е. сигнал от него подается на положительный «вход» электрокардиографа.

При обследовании больных регстрируют как минимум 12 отведений: 3 стандартных отведения от конечностей (I, II и III); 3 усиленных отведения от конечностей (AVR, AVL, AVF) и 6 грудных отведений (V₁ – V₆).

Стандартные отведения от конечностей: биполярные (двухполюсные) – оба электрода активные Оси этих отведений представляют собой стороны треугольника Эйнтховена:

1 станд.отв.: правая рука (-) и левая рука (+)

II станд.отв.: правая рука (-) и левая нога (+)

III станд.отв.: левая рука (-) и левая нога (+)

Усиленные отведения от конечностей: униполярные (однополюсные) – один электрод активный другой – пассивный (индифферентный, электрод сравнения, нулевой).

AVR: активный электрод на правой руке (+); электроды двух других конечностей соединены и через дополнгительное сопротивление подают сигнал (потенциал близок нулю) на отрицательный «вход» электрокардиографа.

AVL: активный электрод на левой руке (+); электроды двух других конечностей соединены и через дополнгительное сопротивление подают сигнал (потенциал близок нулю) на отрицательный «вход» электрокардиографа.

AVF: активный электрод на левой ноге (+); электроды двух других конечностей соединены и через дополнгительное сопротивление подают сигнал (потенциал близок нулю) на отрицательный «вход» электрокардиографа.

Оси всех отведений от конечностей расположены во фронтальной плоскости. Для анализа ЭКГ их можно объединить в общую шестиосевую систему координат.

Грудные отведения: униполярные (однополюсные) – один электрод активный, расположен в определенной точке на поверхности грудной клетки (+); другой –электрод сравнения (нулевой) получен путем соединения всех трех электродов конечностей. Сигнал от него через дополнгительное сопротивление подается на отрицательный «вход» электрокардиографа.

Оси грудных отведений расположены в горизонтальной плоскости.

Векторы ЭДС сердца. Вектор Р – предсердный вектор – нарвлен сверху вниз, справа налево. Вектор Q – 1-ый вектор деполяризации желудочков – направлен снизу вверх, слева направо (0.02 сек от начала деполяризации желудочков; возбуждение нижней части межжелудочковой перегородки).

Вектор R – 2-ой вектор деполяризации желудочков – направлен сверху вниз, справа налево (0.04 сек от начала деполяризации желудочков; возбуждение распространяется от верхушки сердца к основанию желудочков, причем от эндокарда к эпикарду).

Вектор S – 3-ий вектор деполяризации желудочков – направлен снизу вверх, слева направо, (0.06 сек от начала деполяризации желудочков; возбуждение основания левого желудочка).

Вектор Т – направлен сверху вниз, справа налево (реполяризация, происходит во всех отделах желудочков, причем от эпикарда к эндокарду).

Проекция суммарного моментного вектора (P,Q,R,S,T) на ось отведения соответствует определенному зубцу на кривой ЭКГ. Если проекция вектора направлена к (+) полюсу оси отведения, зубец ЭКГ направлен вверх от изоэлектрической линии (положительный зубец). Если проекция вектора направлена к (-) полюсу оси отведения, зубец ЭКГ направлен вниз от изоэлектрической линии (отрицательный зубец). Амплитуда зубца пропорциональна длине проекции вектора на оси отведения. Если вектор проходит параллельно оси отведения – его проекция на ось данного отведения ( а значит и амплитуда зубца в данном отведении) максимальна. Если вектор проходит перпендикулярно к оси отведения – его проекция на ось данного отведения равна нулю (значит зубец в данном отведении отсутствует).

Электрическая ось сердца. – это проекция среднего результирующего вектора деполяризации желудочков на фронтальную плоскость. Средний результирующий вектор деполяризации желудочков получен путем суммации трех моментных векторов – Q, R и S. Направление электрической и анатомической осей сердца у взрослого здорового человека совпадают. У астеников это направление более вертикальное (правограмма), у гиперстеников – более горизонтальное (левограмма).

ТОНЫ СЕРДЦА

Звуки, которые возникают во время сердечных сокращений, называются тонами сердца. Обычно при аускультации слышны основные тоны I и II (и только иногда можно услышать тоны III и IV – чаще у детей и спортсменов). Выслушивание тонов сердца дает информацию о состоянии клапанов (недостаточность) и отверстий (стеноз), а так же о состоянии миокарда..

ПРОИСХОЖДЕНИЕ ТОНОВ СЕРДЦА:

I тон (систолический) возникает в самом начале систолы желудочков за счет напряжения мышц желудочков и захлопывания атриовентрикулярных клапанов.

II тон (диастолический) возникает в самом начале диастолы желудочков за счет захлопывания полулунных клапанов оарты и легочной артерии.

III тон (диастолический) возникает во время быстрого пассивного наполнения желудочков.

IV тон (предсердный) возникает во время систолы предсердий (т.е. быстрого активного наполнения желудочков).

МЕСТА ВЫСЛУШИВАНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА

I и II тоны хорошо слышны над всей поверхностью сердца. Чтобы оценить состояние каждого из четырех клапанов (два атриовентрикулярных и два полулунных клапана) найдены четыре точки на поверхности грудной клетки. В каждой из этих точек наилучшим образом выслушиваются звуки, создаваемые одним клапаном. Эти точки не совпадают с местом проекции клапанов на поверхность грудной клетки; звуки работающего клапана доносятся сюда током крови.

(1) Место выслушивания левого атриовентрикулярного клапана (I тон) – в области верхушки сердца (пятое межреберье слева на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии).

(2) Место выслушивания правого атриовентрикулярного клапана (I тон) – по срединной линии у места прикрепления мечевидного отростка к грудине.

(3) Место выслушивания полулунного клапана аорты (II тон) – во втором межреберье справа

у края грудины.

(4) Место выслушивания полулунного клапана легочной артерии (II тон) – во втором межреберье слева у края грудины.

ЗАПИСЬ ТОНОВ СЕРДЦА НАЗЫВАЕТСЯ ФОНОКАРДИОГРАММОЙ.

При сопоставлении ФКГ и ЭКГ важно учесть, что I тон (ФКГ) возникает после зубца Q (ЭКГ) – во время зубца R (от зубца Q до I тона проходит фаза асинхронного сокращения, когда атриовентрикулярные клапаны еще открыты). II тон возникает в конце зубца Т (ЭКГ). (Смотри схему в учебнике или практикуме, учись рисовать схему самостоятельно).

Контрольные вопросы по теме «Методы исследования сердца»

1. Какие показатели позволяют оценить сократительную способность сердца?

2. Что такое минутный объем крови?

3. От чего зависит минутный объем крови?

4. Как определить минутный объем крови?

5. Что такое систолический объем сердца?

6. Что такое конечно-диастолический объем (КДО)?

7. Как рассчитать фракцию выброса? Что оценивают с помощью этого показателя?

8. Какие процессы, происходящие в сердце, отражает ЭКГ?

9. Нарисуйте типичную схему ЭКГ (во 2-ом стандартном отведении).

10. Какие процессы отражает зубец Р электрокардиограммы?

11. Какие процессы отражает комплекс зубцов QRS электрокардиограммы?

12. Какие процессы отражает зубец Т электрокардиограммы?

13. Какой отрезок ЭКГ характеризует проведение возбуждения через АВ-узел? (Атриовентрикулярня задержка)

14. Что такое диполь? Какое направление имеет вектор диполя?

15. Что такое суммарный моментный вектор (вектор ЭДС сердца)?

16. Что такое «отведение ЭКГ»?

17. Что такое «ось отведения»?

18. Назовите три стандартных отведения. Почему они называются биполярными?

19. Как проходят оси стандартных отведений?

20. Назовите три усиленных отведения от конечностей. Почему они называются униполярными?

21. Нарисуйте шестиосевую систему координат (для анализа отведений ЭКГ от конечностей).

22. Что такое «грудные отведения»?

23. Что такое «электрическая ось сердца»?

24. Какое направление имеет электрическая ось сердца у взрослого здорового человека?

25. Какое направление электрической оси сердца называется «правограмма»?

26. Какое направление электрической оси сердца называется «левограмма»?

27. Какое значение имеет выслушивание тонов сердца?

28. Когда и почему возникает I тон сердца?

29. Когда и почему возникает II тон сердца?

30. Когда и почему возникают III и IV тоны сердца?

31. У верхушки или у основания сердца I тон сердца слышен громче, чем II тон?

32. У верхушки или у основания сердца II тон сердца слышен громче, чем I тон?

33. В какой точке выслушивают левый атриовентрикулярный клапан?

34. В какой точке выслушивают вый атриовентрикулярный клапан?

35. В какой точке выслушивают полулунные клапаны аорты?

36. В какой точке выслушивают полулунные клапаны легочной артерии?

37. Что такое фонокардиография?

38. Нарисуйте ФКГ в сопоставлении с ЭКГ.