(р = 0,003) клинически значимый неврологический дефицит (4 из 15), чем у детей группы контроля (13 из 16) [360, 362].

Однако в другом исследовании проводилось введение тиопентала за 2 часа в нагрузочной дозе (30 мг/кг) и продолжено в более низкой дозе в течение 24 часов. Это не повлияло на частоту судорог у новорожденных, и к 12 месяцам не отмечалось никаких существенных неврологических, когнитивных или двигательных различий между группами исследования и контроля [331]. С другой стороны, гипотензия была чаще выявлена у детей, получавших тиопентал (88 % против 60 %, р < 0,005). Эти результаты свидетельствуют, что тиопентал, по-видимому, не обладает церебральным «щадящим» действием, но может вызывать артериальную гипотензию и отрицательно влияет на сердечный выброс [332].

Применение эритропоэтинов. В недавно проведенном исследовании малые дозы эритропоэтина (300–500 ЕД/кг) у детей с умеренной и тяжелой ГИЭ назначали в течение 2 недель, начиная с первых 48 часов жизни. Анализ подгрупп показал, что терапия эритропоэтинами у детей с ГИЭ снизила частоту смерти в 2 раза и развитие среднетяжелой и тяжелой инвалидности в возрасте до 18 месяцев (43,8 % против 24,6 %;

Р < 0,05) [363].

Использование аллопуринола у новорожденных с ГИЭ было отмечено незначительным увеличением выживаемости и улучшением мозгового кровотока в небольшой группе детей, при лечении которых применяли этот поглотитель свободных радикалов, как показано в исследовании van Bel F. et al. [364].

Применение антагониста эксайтотоксичных аминокислот (Excitatory Amino Acid, ЕАА) — MK-801 — показало обнадеживающие результаты у подопытных животных и в ограниченном количестве испытаний на взрослых добровольцах. Однако назначение этого препарата может иметь серьезные сердечно-сосудистые осложнения [365].

Согласно последним данным, ранее представлявшиеся многообещающими исследования с цитиколином не принесли ожидаемого эффекта у взрослых больных с ишемическим инсультом [365]. Таким образом, ни один из вышеперечисленных нейропротективных препаратов пока не дал желаемых результатов. Доказавшие свой нейропротективный эффект у взрослых после черепно-мозговых травм и ишемических инсультов пропофол и субнаркотические дозы кетамина у новорожденных не исследованы или вообще запрещены к применению в ряде стран.

По данным некоторых исследователей, перспективным представляется использование ультраселективного агониста альфа2-адренорецепторов дексмедетомидина ввиду того, что он разрешен в периоде новорожденности, в том числе и для длительной седативной терапии, не имеет отрицательного воздействия на гемодинамику, не вызывает привыкания и синдрома отмены. Однако контролируемых рандомизированных исследований в отношении прямого нейропротективного эффекта дексмедетомидина у новорожденных на сегодняшний момент нет [366, 367].

Прогноз

Точный прогноз в отношении долгосрочных осложнений довольно труден, хотя обобщенные клинические, лабораторные и диагностические данные могут быть использованы как предикторы исходов [369–371].

Следующие критерии показали свою значимость в интерпретации возможных результатов:

•Отсутствие спонтанных дыхательных усилий в течение 20–30 минут после рождения почти всегда ассоциируется со смертью [372].

•Наличие ранних судорог: риск плохого неврологического результата существенно выше у таких детей, в особенности, если приступы возникают часто и трудно контролируемы [373].

•Сочетание судорог, сохраняющихся в первые 7–10 дней жизни, с нарушениями мышечного тонуса и позы (гипотония, ригидность, слабость) обычно указывают на неблагоприятный прогноз [373].

•Положительная динамика ЭЭГ в течение 7 дней при установившейся нормальной фоновой активности является хорошим прогностическим признаком [268, 374].

•Стойкие нарушения или невозможность начала энтеральных кормлений, которые обычно связаны с дискоординацией сосания и глотания, также предполагают значительные повреждения ЦНС [209].

•Маленький прирост окружности головы в первый год жизни является чувствительным симптомом и предиктором более высокой частоты

неврологических дефицитов [209].

Следует отметить, что использование лечебной гипотермии изменяет прогностическое значение клинической оценки у детей с ГИЭ, ее воздействие на прогнозирование результатов все еще изучается [369, 375–377].

Другие ранние предикторы неврологических исходов после перенесенной гипоксии-ишемии в настоящее время активно исследуются. Первичные результаты исследований таких биомаркеров, как белок S-100 и нейрон-специфическая энолаза, как уже было сказано ранее, могут быть полезны в выявлении детей с тяжелым повреждением головного мозга. Эти же показатели могут подтверждать необходимость проведения таким детям специфического лечения [378].

Итак, резюмируя вышесказанное, все новорожденные, перенесшие мозговую катастрофу, требуют повышенного внимания и нуждаются в дополнительном наблюдении, особенно в течение первых суток жизни. Исходя из понимания патогенеза ГИЭ, основные направления поддерживающей терапии у доношенных новорожденных, перенесших гипоксию-ишемию, включают в себя обеспечение адекватной вентиляции, избежание гипотензии, поддержание оптимального метаболического статуса, включая глюкозу крови, водный и энергетический статус, контроль судорог и уменьшение отека мозга. Причем все эти направления в комплексе ведут к минимизации повреждения головного мозга, а использование какого-либо направления в отдельности не ведет к желаемому результату нейропротекции.

Использование лечебной гипотермии после проведения реанимации в родильном зале в настоящее время рекомендовано Международным комитетом по реанимации

(International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR), а также Европейским советом по реанимации (European Resuscitation Council, ERC) (2010) у всех доношенных новорожденных.

Отбор детей в группу проведения гипотермии не должен основываться только на оценке по шкале Апгар, необходимо включать новорожденных с оценкой по Sarnat II и III степени.

Доношенные новорожденные с признаками среднетяжелой и тяжелой ГИЭ должны находиться на продленной вентиляции независимо от того, имеется ли легочная патология или только дыхательные нарушения центрального генеза. При лечении таких больных в критическом состоянии должен быть применен терапевтический алгоритм, основанный на концепции поддержания адекватного соотношения доставка/потребление кислорода, а не на стремлении поддержать АД на нормальном уровне.

Как было указано ранее, пристальное внимание должно быть уделено не только новорожденным, имеющим оценку по Sarnat III, но и младенцам с оценкой по Sarnat II. Поэтому оценка по системе Sarnat должна проводиться в первые 6часов жизни новорожденного, или хотя бы в первые 24 часа после перенесенного эпизода гипоксииишемии.

Шкала гипоксически-ишемическойэнцефалопатииSarnatдля новорожденных (H. B. Sarnat, M. S. Sarnat (1976) в модификации A. Hill, I. I. Volpe (1994)) [233,234]

Умеренная ГИЭ — Sarnat I степени

•Гипервозбудимость

•Широко открытые глаза

•Не спит

•Гиперестезия

•Судороги отсутствуют

•Клиника обычно проходит в течение ≤ 24 часов

Тяжелая ГИЭ — Sarnat II степени

•Сопор

•Снижение тонуса мышц конечностей и/или туловища

•Сниженные рефлексы черепно-мозговых нервов (зрачки/сосание/глотание)

•Возможны клинически диагностируемые судороги

Выраженная ГИЭ — Sarnat III степени

•Кома

•Угнетение дыхания/апноэ

•Отсутствие реакции на раздражители (возможно сохранение спинальных рефлексов в ответ на боль)

•Плегия конечностей, атония мышц туловища (отсутствие движений)

•Угнетение или отсутствие рефлексов черепно-мозговых нервов (зрачки/сосание/глотание)

•Угнетение сухожильных рефлексов

•Глубокие изменения на ЭЭГ (снижение уровня ЭЭГ-сигнала ± судороги)

Модифицированная шкалакомыГлазгодлямладенцев и детей (шкала«Глазго— Санкт-Петербург», Иова А. С. с соавт., 2005) [235]