Тема: № 1

“Догляд за хворими з хірургічними захворюваннями та ушкодженнями органів черевної порожнини”

Кількість навчальних годин - 4

І. Науково–методичне обґрунтування теми

Хірургічні захворювання шлунка і кишківника та пошкодження черевної стінки займають біля 50% всієї хірургічної патології. А гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини найбільш грізні захворювання, 20% із них дають таке ускладнення, як перитоніт. Травми черевної стінки можуть призвести до внутрішніх кровотеч. Все це накладає велику відповідальність не лише на лікарів, але й на медсестер, які часто першими бачать пацієнта після травми або в початковому періоді захворювання.

II. Навчальні цілі заняття.

Ознайомитися ІІ

• з видами пошкоджень живота та органів;

• з основними захворюваннями живота;

• з різницею у тактиці медичної сестри при наданні невідкладної допомоги хворим з гострими та хронічними захворюваннями живота.

Засвоїти II

• клініку основних видів травм живота та органів живота;

• клініку гострих та хронічних хірургічних захворювань живота;

• тактику медичної сестри при догляді за хворими з травмами та захворюваннями живота та при наданні невідкладної допомоги.

Вміти ІІІ

• визначати проблеми пацієнта з пошкодженнями черевної стінки і захворюваннями шлунка та кишківника ;

• заповнити лист сестринської оцінки стану такого пацієнта ;

• спланувати обсяг сестринських втручань при проблемах пацієнта ;

• підготувати хворих до планової та ургентної операції;

• доглядати за пацієнтами з пошкодженнями черевної стінки і захворюваннями шлунка та кишківника ;

Оволодіти технікою виконання ІІІ

• долікарняної допомоги при непроникаючому та проникаючому пораненні з випадінням петлі кишківника;

• - підготовки до роботи ректороманоскопа;

• надання невідкладної допомоги при шлунково - кишковій кровотечі;

• демонструвати перевірку симптому Щоткіна - Блюмберга;

• накладання міхура з льодом;

• допомоги при блювоті;

• догляд за порожниною рота при блювоті.

ІІІ. Методичні вказівки щодо самостійної підготовки

а) Конспект лекції

Гострий апендицит.

Гострий апендицит - запалення червоподiбного вiдростка, викликане гнiйною мiкрофлорою.

Етiологiя i патогенез 

Найчастiше причиною гострого апендициту є гнiйнi мiкроби: кишкова паличка, стрептокок, стафiлокок, ентерокок, кишкові паразити (аскариди). Причому, мiкрофлора може знаходитися в просвiтi вiдростка або потрапити туди гематогенним шляхом, а в жiнок - лiмфогенним. Факторами, що сприяють виникненню апендициту, вважають: а) змiну реактивностi органiзму; б) закрепи й атонiю кишечника; в) перекручення чи перегини вiдростка; г) каловi камiнцi в його просвiтi; д) тромбоз судин вiдростка й гангрена стiнки відростка.

Класифiкацiя (за В.I. Колесовим)  Апендикулярна колька. Простий поверхн смевий апендицит. 3. Деструктивний апендицит: а) флегмонозний; б) гангренозний;    в) перфоративний. 4. Ускладнений апендицит:    а) апендикулярний iнфiльтрат;    б) апендикулярний абсцес;    в) розлитий гнiйний перитонiт. 5. Iншi ускладнення гострого апендициту (пiлефлебiт, сепсис, заочеревинна флегмона, локальнi абсцеси черевної порожнини).

    Симптоматика i клiнiчний перебiг 

У клiнiчному перебiгу гострого апендициту розрiзняють чотири фази: 1) епiгастральна; 2) локальних симптомiв; 3) затихання; 4) ускладнень. Захворювання починається раптовим болем у животi. Вiн локалiзований у правiй клубовiй дiлянцi, має помiрну iнтенсивнiсть, постiйний характер i не iррадiює. Близько в 70 % хворих бiль виникає в епiгастральнiй дiлянцi - епiгастральна фаза гострого апендициту. Через 2-4 години вiн перемiщується до мiсця знаходження вiдростка (симптом Кохера-Волковича). При покаш-люваннi пацiєнти вiдзначають посилення болю в правiй клубовiй дiлянцi - позитивний кашльовий симптом. Поряд iз цим, можуть турбувати нудота й блювота, що мають рефлекторний характер. Часто буває затримка газiв. У бiльшостi хворих пiдвищується температура тiла, але переважно носить субфебрильний характер. Загальний стан пацiєнтiв погiршується лише у випадках наростання деструктивних змiн у вiдростку. При оглядi можна вiдзначити, що права половина живота вiдстає в актi дихання, а хворий хоче лягти на правий бiк iз пiдiгнутою ногою. Основними й вирiшальними проявами гострого апендициту при обстеженнi вважають болючiсть при пальпацiї в правiй клубовiй дiлянцi, напруження м'язiв передньої черевної стiнки, позитивнi симптоми подразнення очеревини. Вiдомо близько 100 характерних для гострого апендициту больових симптомiв, проте реальне практичне значення мають лише деякi з них.

.     Симптом Щоткiна-Блюмберга. Пiсля поступового натискування пальцями на передню черевну стiнку з мiсця болю швидко, але не рiзко, забирають руку. Позитивним симптомом вважають посилення болю в тому ж мiсцi. Обов'язковим при цьому є дефанс м'язiв передньої черевної стiнки.

Симптом Воскресенського. Лiвою рукою натягують сорочку хворого вниз i фiксують її на лобку. Кiнчиками 2-4 пальцiв правої руки натискують в епiгастральнiй дiлянцi й пiд час видиху пацiєнта швидко й рiвномiрно ковзають у напрямку правої клубової дiлянки, не вiдриваючи руки. При цьому виникає рiзке Механiзм iнтенсифiкацiї болю пояснюється змiщенням слiпої кишки влiво, натягуванням брижi запаленого відростка.

Симптом Ровзiнга. Лiвою рукою притискають сигмоподiбну кишку до задньої стiнки живота. Правою рукою поштовхоподiбними рухами натискають на низхiдну кишку. Поява болю в правiй клубовiй дiлянцi вважається ознакою, характерною для апендициту.

Симптом Образцова. При положеннi хворого на спинi вказiвним i середнiм пальцями натискають у правiй клубовiй дiлянцi мiсця найбiльшої болючостi й просять хворого пiдняти випрямлену праву ногу. При апендицитi рiзко посилюється бiль.

Симптом Роздольського. При перкусiї виникає болючiсть у правiй клубовiй дiлянцi. Загальний аналiз кровi: лейкоцитоз i зсув формули влiво .

Гострий панкреатит – це захворювання пiдшлункової залози, в основi якого лежать дегенеративно-запальнi процеси, викликанi автолiзом тканин її власними  ферментами. У структурi гострої патології органiв черевної порожнини це захворювання займає третє мiсце пiсля гострих апендициту та холециститу. Жiнки страждають гострим панкреатитом у 3-3,5 рази частiше, ніж чоловіки. Симптоматика і клінічний перебіг. Захворювання починається раптово, після надмірного прийому жирної й гострої їжі та алкоголю. Найхарактернішими ознаками гострого панкреатиту вважають біль, блювоту та явища динамічної кишкової непрохідності.  Біль у животі постiйний і настільки сильний, що може призвести до шоку, най-частіше локалізований в епiгастральнiй дiлянцi та лiвому пiдребер’ї.   Через ко-роткий проміжок часу після появи болю виникає повторна сильна блювота, що не полегшує стану хворого.  Блювотнi маси містять жовч, найчастіше як домішку, а при тяжкiй формi гострого панкреатиту  нагадують “кавову гущу”.  Нудота, гикавка, вiдрижка та сухiсть у ротi.  Шкiрнi покриви блiдi, субiктеричнi, вкриті липким потом. Іноді ціаноз із “мармуровим малюнком” . Загальний стан хворого швидко погiршується, наростає iнтоксикацiя. Температура тiла  у хворих на початку захворювання може бути нор-мальною. Пульс спочатку сповiльнений, надалі стає частим, помiтно випереджаючи пiдвищення Т тiла.  Артерiальний тиск знижується.    Язик у першi години захворю-вання вологий, обкладений бiлим i сiрим нальотом. Живiт здутий, перистальтичнi шуми послаблені. Ознаки парезу шлунка та кишечника.  При пальпації відзначають болючість в епігастральній ділянці та в правому, а іноді й у лівому підребер’ї.Живіт тривалий час залишається м’яким, далі помiрне напруження або резистентнiсть м’язiв передньої черевної стiнки.  Приєднуються симптоми подразнення очеревини, а при перкусії відзначають притуплення в латеральних частинах живота внаслідок накопичення рідини, а також ознаки асептичної флегмони заочеревинної клiтковини у виглядi пастозностi чи набряку поперекової дiлянки. Для дiагностики гострого панкреатиту існує ряд характерних симптомiв:  Cимптом Мондора - фiолетовi плями на обличчi й тулубі.   Симптом Лагермфа - рiзкий цiаноз обличчя.   Симптом Холстеда - цiаноз шкiри живота.   Симптом Грея-Турнера - цiаноз бокових стiнок живота.   Симптом Куллена - жовте забарвлення шкiри біля пупка.   Симптом Керте - болюча резистентнiсть у виглядi поперекової смуги в епiгастральнiй дiлянцi на 6-7 см вище пупка.   Симптом Воскресенського - вiдсутнiсть пульсацiї черевної аорти в епiгастральнiй дiлянцi.   Симптом Мейо-Робсона - відчуття болю при натискуваннi пальцями в лiвому реберно-хребетному кутi.   Симптом Роздольського -  болючiсть при перкусії над пiдшлунковою залозою.   Симптом Щоткiна-Блюмберга - у хворих гострим панкреатитом  частіше буває слабо вираженим, оскільки патологічний процес локалізуєтьсч переважно в заочеревинному просторi.

Періоди протікання панкреатиту.  I період (гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку) триває  протягом 2-3 діб. Найхарактернішими ознаками вважають порушення центральної гемодинаміки, зменшення об’єму циркулюючої крові та розлади мікроциркуляції. II період (недостатності паренхіматозних органів) триває з 3-го до 7-го дня хвороби. При цьому спостерігають порушення функцій основних органів і систем, ознаки серцево-судинної, печінкової й ниркової недостатності та  наростання порушень дихання. У цьому періоді можливі ураження центральної нервової системи, які зводяться, в основному, до   розладів психіки, появи  делірію та коми, що в кінцевому результаті  є головною причиною смерті хворих.  III період (постнекротичних дистрофічних і гнійних ускладнень) настає через 1-2 тижні після початку захворювання. На фоні прогресування некротичних процесів у підшлунковій залозі, розвиваються регенеративні зміни, виникають парапанкреатичні інфільтрати та кісти, кістозний фіброз підшлункової залози. Поряд із тим, може розвиватись також асептична заочеревинна флегмона, яка посилює інтоксикацію. При приєднанні інфекції виникає гнійний панкреатит. Протягом цього періоду у хворих можуть розвиватись такі  ускладнення, як арозивні кровотечі, внутрішні чи  зовнішні нориці, заочеревинна флегмона. 

Допоміжні методи обстеження: Із лабораторних даних характерними є лейкоцитоз, який при некротичних і геморагiчних формах панкреатиту іноді досягає 25-30 х 10⁹г/л, лiмфопенiя, зсув лейкоцитарної формули влiво та збільшення ШОЕ. При цьому дуже часто відзначають зростання активностi амiлази кровi та сечi (діастаза (амілаза) крові і сечі підвищена. В нормі діастаза крові – 16-32 мг, сечі – 16-64 мг), що поряд з іншими є важливою ознакою панкреатиту. Для оцiнки стану iнших органiв визначають вмiст загального бiлка та його фракцiй, глюкози крові, бiлiрубiну, сечовини, електролiтiв, кислотно-лужну рiвновагу (КЛР), а також стан згортальної системи кровi. Часто підвищений цукор крові.    Ультразвукове дослiдження жовчного мiхура і пiдшлункової залози часто вказує на збiльшення їх розмiрiв, потовщення стінок та наявнiсть чи вiдсутнiсть конкрементiв жовчного міхура та загальної жовчної протоки.    Комп'ютерна томографія дає можливість більш детально охарактеризувати зміни в підшлунковій залозі та навколишніх органах При оглядовій рентгенографiї органiв черевної порожнини можна виявити розгорнуту "пiдкову" дванадцятипалої кишки, пневматизацiю, розширення поперечно-ободової кишки (симптом Гобiа).

   Ретроградна ендоскопічна панкреатохолангіографія використовується у випадках механічної жовтяниці та підозри на холедохолітіаз.

Кишковою непрохiднiстю називають повне або часткове порушення проходження вмiсту кишковим трактом. Основними причинами кишкової непрохiдностi можуть бути: 1) злуки черевної порожнини пiсля травм, поранень, перенесених операцiй i запальних захворювань органiв черевної порожнини й таза; 2) довга брижа тонкої або товстої кишки, що зумовлює значну рухливiсть їх петель; 3) пухлини черевної порожнини й заочеревинного простору. Такi основнi причини можуть призвести до порушення пасажу кишкового вмiсту, розладу всмоктування з кишечника й втрати великої кiлькостi електролiтiв як iз блювотою, так i в просвiт кишечника внаслiдок розладiв кровобiгу в його стiнцi.Симптоматика i клiнiчний перебiг 

    Початок клiнiчних проявiв - через 1-2 години пiсля приймання їжi. Бiль у животi має частіше перемiжний характер.. Для паралiтичної кишкової непрохiдностi частiше притаманний постiйний бiль, який супроводжується прогресуючим здуттям живота. При спастичнiй непрохiдностi кишечника бiль переважно рiзкий, живiт не здутий, iнколи буває втягнутий.

    Нудота й блювота..     Характерною є також спрага, яку можна вважати раннiм симптомом. До того ж, чим вища кишкова непрохiднiсть, тим бiльша спрага.     Здуття живота, затримка випорожнень i газiв. Для iнвагiнацiї бiльш характерними є випорожнення рiдким калом iз домiшками слизу й кровi.     У хворих при пальпацiї вiдзначають м'який живiт, iнколи - з легкою резистентнiстю передньої черевної стiнки, а при перкусiї - високий тимпанiт. Аускультативно ж на початку захворювання наявнi посиленi перистальтичнi шуми, потiм - поступове згасання перистальтики - позитивний (симптом Мондора, "шум початку, тиша кiнця").     Є й iншi патогномонiчнi для кишкової непрохiдностi симптоми. Симптом Валя - обмежений еластичний ковбасоподiбний утвiр. Симптом Склярова - шум кишкового плеску. Симптом Кiвуля - металiчний звук над роздутою кишкою. Симптом Шланге - перистальтика кишки, що виникає пiсля пальпацiї живота. Симптом Спасокукоцького - "шум падаючої краплi". Симптом Грекова (Обухiвської лiкарнi) - зiяння анального отвору в поєднаннi з балоноподiбним розширенням ампули прямої кишки.

    При оглядовiй рентгеноскопiї або - графiї черевної порожнини в петлях кишок вiдзначають рiвнi рiдини й газу - чашi Клойбера

Гострий холецистит. 

Гострий холецистит - запалення жовчного мiхура. За частотою це захворювання займає друге мiсце пiсля апендициту i складає близько 10 % вiдносно всiх гострих хiрургiчних захворювань органiв черевної порожнини.

Етiологiя i патогенез 

• Інфекція єнтерогенна або гематогенна.

• Наявність каміння в жовчному міхурі та жовчних протоках – жовчнокам’яна хвороба (калькульозний холецистит).

• Анатомічні передумови (вроджені вади).

• Механічні фактори: стягування живота поясами.

• Неправильне харчування

При бактерiологiчному дослiдженнi вмiсту жовчного мiхура найчастiше висiвають кишкову паличку, стафiлокок i ентерокок. Рiдше зустрiчаються стрептокок та iншi мiкроорганiзми. Симптоматика i клiнiчний перебiг 

Захворювання, як правило, починається пiсля порушення режиму харчування: прийому великої кiлькостi жирної, м'ясної їжi, особливо в поєднаннi зi спиртними напоями. Больовий синдром. Характерними для нього є сильний розпираючий бiль у правому пiдребер'ї та епiгастральнiй дiлянцi з iррадiацiєю в праву надключичну дiлянку та праве плече. Якщо больовий синдром має сильно виражений нападоподiбний характер, його називають печiнковою колькою. Диспепсичний синдром. Частими симптомами, що турбують хворого, є нудота, багаторазова блювота, спочатку шлунковим вмiстом, а пiзнiше  - з домiшками жовчi. Згодом до них часто приєднуються вiдчуття здуття живота, затримка випорожнень та газiв. Огляд. При оглядi майже у всiх пацiєнтiв спостерiгають субiктеричнiсть склер навiть при нормальному пасажi жовчi. Язик, як правило, обкладений нашаруваннями бiло-сiрого кольору. Хворi скаржаться на сухiсть у ротi. У тяжких випадках язик звичайно сухий, обкладений бiлим налiтом iз жовтою плямою в центрi, що залежить вiд перебiгу нападу захворювання. Пiдвищення температури тiла короткочасне  та незначне (в середньому до 37,20С) при катаральному холециститi й бiльш стiйке (в межах 380 С) при його деструктивних формах. Тахiкардiя певною мiрою свiдчить про ступiнь iнтоксикацiї.  У  першi години захворювання пульс, зазвичай, вiдповiдає температурi, а при прогресуваннi процесу, особливо з розвитком перитонiту, вiн стає частим i слабкого наповнення. Пiд час пальпацiї спостерiгають болючiсть у мiсцi пересiчення правої реберної дуги iз зовнiшнiм краєм прямого м'яза живота (точка Кера). Поверхневою i глибокою пальпацiєю правого пiдребер'я, як правило,  виявляють болючий, збiльшений жовчний мiхур, що може бути важливим, а iнодi визначальним  для дiагнозу, симптомом. Напруження черевних м'язiв часто свiдчить про екстрамiхурове поширення iнфекцiї та подразнення ексудатом парiєтальної очеревини. У клiнiцi гострого холециститу   визначають  ряд характерних симптомiв: Мерфi - затримка дихання пiд час пальпацiї жовчного мiхура на вдиху. Кера - посилення болю при натисненнi на дiлянку жовчного мiхура, особливо на глибокому вдиху.

Симптом Захар’їна - болісність при постукуванні або натискуванні в ділянці жовчного міхура.

Френікус – симптом – болісність в правій надключичній ділянці

Грекова - Ортнера - болючiсть при легкому постукуваннi по правiй ребернiй дузi краєм долонi.

Мюссi-Георгiєвського - болючiсть при пальпацiї мiж нiжками (над ключицею) правого кивального м'яза. Щоткiна-Блюмберга - збiльшення болючостi при  швидкому забираннi пальцiв, якими натискували  на передню черевну стiнку. Симптоматика гострого холециститу може наростати протяггом 2-3 годин, а потiм без будь-якого лiкування, пiд впливом грiлки або лише пiсля початого консер-вативного лiкування, швидко йде на спад i  зникає повнiстю. Це майже завжди означає, що причина, яка викликала гостре запалення, лiквiдована (зник спазм, пройшов  протокою конкремент, просунувся клубок слизу тощо). Гангренозний холецистит, як правило, перебiгає з рiзко вираженими явищами iнтоксикацiї та супроводжується клiнiкою жовчного перитонiту. Перфорацiєю може ускладнюватися флегмонозний або ж гангренозний холецистит, i тодi на фонi вираженої клiнiки деструктивного процесу настає раптове погiршення стану хворого. Це  проявляється на початку раптовим посиленням болю  i швидким наростанням явищ перитонiту

Лабораторнi данi.

   а) загальний аналіз крові – спостерігають нейтрофільний лейкоцитоз (8-10-15-18х10⁹), зсув лейкоцитарної формули, лімфопенію, еозинопенію, моноцитопенію, можливе збільшення швидкості осідання еритроцитів;    б) загальний аналіз сечі – можливі помірна протеїнурія, гематурія (частіше вилужені еритроцити), піурія, циліндрурія як прояви інтоксикації і гіпостенурія як прояв порушення концентраційної функції нирок;    в) біохімічні дослідження крові – можливі гіпербілірубінемія, в основному за рахунок прямого білірубіну, збільшена кількість сечовини, креатиніну, гіперамілаземія, незначне збільшення кількості ферментів АЛТ, АСТ;    г) рентгенологічне дослідження – на оглядовій рентгенограмі правого підребер’я можливі тіні рентгеноконтрастних (кальцинованих) жовчних конкрементів, на внутрішньовенній холецистограмі відсутня тінь жовчного міхура (негативна холецистограма);    д) УЗД – найбільш повна і безпосередня інформація для верифікації діагнозу – збільшений, блокований жовчний міхур із потовщеними стінками і жовчними конкрементами у просвіті з точною кількісною характеристикою розмірів міхура, його стінки, протоки, конкрементів, загальної жовчної протоки та якісною характеристикою вираження запальних змін у навколоміхуровому просторі;    е) лапароскопія – візуальні морфологічні ознаки гострого холециститу (наявність ексудату, гіперемія, запальна інфільтрація, фібринні нашарування тощо).