Ситуационные задачи по теме «Вирусные гепатиты а и е»

Задача № 1.

Больной З. 15 лет, ученик школы. Заболел 8 дней назад – температура тела до 38°С, заложенность носа, першение в горле. Лечился самостоятельно, принимал аспирин, антигриппин. Температура тела нормализовалась, однако, самочувствие ухудшилось: исчез аппетит, усилилась слабость, потемнела моча. Вчера мать заметила желтушность склер и вызвала врача, который направил больного в инфекционную больницу. При осмотре больного кожные покровы и склеры – желтушные, регионарные лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, сердечные тоны ясные, ритмичные, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под нижнего края реберной дуги до 2 см, безболезненная, мягкоэлластической консистенции, край ровный. Моча темная. Больной отмечает улучшение самочувствия,

появился аппетит, исчезла слабость. Из эпидемического анамнеза выяснено, что в классе заболели еще двое.

1) О каком заболевании можно думать?

2) Назовите характерные симптомы для данного заболевания.

3) Назначьте план обследования.

4) Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1) Вирусном гепатите А

2) Преджелтушный период с гриппоподобным вариантом течения, желтуха, гепатомегалия, улучшение самочувствия на фоне появления желтухи.

3) Общеклинический анализ крови, моча на желчные пигменты, кал на стеркобилин, содержание билирубина и его фракций, АЛТ, АСТ, маркерная диагностика.

4) Стол 5, постельный режим, дезинтоксикация глюкозо-солевыми растворами, жидкость до 3 литров внутрь, поливитамины.

Задача № 2.

Машиной скорой помощи в приемное отделение инфекционной больницы доставлен больной К., 28 лет на 6 день болезни, с жалобами на головную боль, слабость, потерю аппетита, боли в правом подреберьи и эпигастрии, тошноту, однократно рвоту и разжиженный стул.

При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы и склеры желтушные. Регионарные лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, сердечные тоны ясные, ритмичные, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберьи, печень выступает из-под нижнего края реберной дуги до 3 см, болезненная при пальпации, мягкоэластической консистенции, край ровный. Моча темная. Из эпидемического анамнеза выяснено, что больной отдыхал в Узбекистане, купался в арыке, пил сырую воду, ел фрукты.

1) Поставьте диагноз.

2) Можно ли думать о данном заболевании на основании эпидемиологического анамнеза? Каков путь заражения?

3) Какие методы лабораторных исследований необходимо провести для уточнения диагноза?

Эталон ответа:

1) Вирусный гепатит Е

2) Да, Узбекистан эндемичен по данному заболеванию. Возможен водный путь заражения.

3) Общеклинический анализ крови, моча на желчные пигменты, кал на стеркобилин, содержание билирубина и его фракций, АЛТ, АСТ, маркерная диагностика.

Задача № 3

Больной С., 19 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на непостоянные боли в животе, тошноту, кашицеобразный стул без слизи, плохой аппетит, слабость, потемнение мочи, желтушность склер. Заболел 6 дней назад, появилась тошнота, слабость, исчез аппетит, температура тела повысилась до 37,5С, была однократная рвота, ноющие боли в правом подреберье.

Объективно: при осмотре температура 36,6С, склеры глаз чуть желтушны, живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и в правом подреберье. Печень выступает на 1,5-2 см из-под реберной дуги, моча темная.

Из эпиданамнеза: был в контакте с больным братом вирусным гепатитом А две недели назад.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Перечислите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза.

3. Определите тактику фельдшера при выявлении больного.

4. Дайте рекомендации по лечению.

5. Продемонстрируйте технику забора крови на биохимическое исследование.

Эталон ответа:

1. Диагноз основывается на следующих данных: короткий преджелтушный период, протекающий по диспептическому варианту, признаки умеренной интоксикации, боли в правом подреберье и эпигастрии, увеличение печени, появление темной мочи, иктеричности слизистых оболочек. Эпиданамнез – контакт с больным вирусным гепатитом А.

2. С целью ранней диагностики вирусного гепатита следует определить активность аминотрансфераз. При исследовании мочи выявляются желчные пигменты.

3. При выявлении больного ВГА необходимо госпитализировать его в инфекционный стационар. Отправить экстренное извещение.

Провести наблюдение за очагом заболевания – 35 дней с момента контакта с больным. Иммуноглобулинопрофилактика подросткам, контактирующим с больным, проводится по эпидемиологическим показаниям (высокий уровень заболеваемости).

4. Следует рекомендовать “базисную терапию”: стол № 5, полупостельный режим, обильное, дробное питье до 2-2,5 л в сутки.

5. Объяснить пациенту смысл, необходимость и ход манипуляции.

Кровь для анализа берется натощак.

- надеть резиновые стерильные перчатки.

- наложить жгут на нижнюю треть плеча.

- обработать кожу локтевого сгиба.

- стерильной иглой пропунктируйте вену.

- обеспечьте сбор крови в сухую, чистую пробирку с самотеком. Количество крови из расчета 1 мл на 1 исследование.

- снимите жгут.

- место инъекции закройте стерильным ватным тампоном со спиртом. Место пункции контролируется не менее 3 минут.

Ситуационные задачи по теме Вирусные гепатиты В, С и D.

Задача № 1.

Больной К., 46 лет, водитель, обратился в поликлинику повторно 23.04. с жалобами на тяжесть в правом подреберье, отсутствие аппетита, слабость. Заболел 2 недели тому назад, когда появились слабость, снижение работоспособности, отметил боль в крупных суставах, обратился в поликлинику, принимал бруфен. Боль в суставах несколько уменьшилась, но затем появилась вновь, обратил внимание на темный цвет мочи, а 19.04. окружающие заметили желтушность склер. Самочувствие в это время ухудшилось, исчез аппетит, повысилась температура тела, дважды была рвота. Объективно: состояние средней тяжести, кожа и слизистые умеренно желтушные, область суставов не изменена, язык обложен, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, при пальпации отмечается болезненность. Селезенка перкуторно увеличена. Пульс 56 уд/мин, тоны сердца приглушены. В легких хрипов нет. Моча имеет цвет «пива», кал обесцвечен. Беспокоит головная боль, плохой сон. Эпиданамнез – в январе оперирован по поводу кисты правой почки. При биохимическом исследовании крови билирубин крови прямой 84, непрямой – 42 мкмоль/л, АлАТ – 624, АсАТ – 123 нмоль/с.л., тимоловая проба – 4 ед. При серологическом исследовании обнаружены HbsAg и Ig класса М к HB cor Ag.

1. Необходимо поставить диагноз.

2. Определите терапевтическую тактику.

3. Дайте дальнейшие рекомендации по диспансеризации больного.

Эталон ответа:

1. Вирусный гепатит В, острый, средняя степень тяжести.

2. Госпитализация больного обязательна. Терапевтическая тактика: базисная терапия (стол 5А, постельный режим в течение 7-10 дней,обильное питье, поливитамины), дезинтоксикационная (глюкозо-солевые растворы - в/в капельно), адсорбенты, ферменты. При «волнообразном» течении заболевания, длительной циркуляции HbsAg показано назначение индукторов интерферонов (амиксин).

3. Больному показано после выписки наблюдение в КИЗе у инфекциониста в течение 12 месяцев. Для успешной реабилитации необходимо соблюдать диету (стол 5) в течение 3-6 месяцев, категорически запрещается употребление спиртных напитков. Возвращение к полноценной трудовой деятельности должно быть постепенным – через 4-5 недель при нормализации клинико-биохимических показателях. В течение 6 месяцев противопоказаны профилактические прививки. При сохраняющейся в крови циркуляции HbsAg более 3-х месяцев после выписки, обосновывают обследование на маркеры активной репликации вируса и своевременного назначения противовирусной терапии.

Задача № 2.

Больной М., 30 лет, активный донор, а последние 6 месяцев – донор плазмы. Направлен в инфекционное отделение врачом станции переливания крови В связи с выявленной гиперферментемией ( АлАТ – 950 нмоль/с/л, АсАТ – 400 - при норме до 30 нмоль/с/л,). Ранее подобного повышения активности аминотрансфераз не отмечалось. Самочувствие больного удовлетворительное, жалоб нет, Кожа обычного цвета, Печень увеличена, выступает из-под края ребер на 2 см, мягкая, эластической консистенции. Селезенка перкуторно не увеличена. Моча и кал обычного цвета. Изменений со стороны других органов нет. Эпиданамнез: повышение активности аминотрансфераз обнаружено еще у 2-х доноров. При серологическом (метод ИФА) исследовании на маркеры вирусных гепатитов – результат отрицательный.

1. Ваш диагноз

2. Какое обследование необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. Назначьте лечение (противовирусная терапия: схема лечения)

4. Может ли больной быть донором в дальнейшем?

Эталон ответа:

1. У больного острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, в пользу которого – типичное для ОВГ С субклиническое течение, впервые выявленное повышение АлАТ в 30 раз (ранее этого отмечено не было при сдачи крови, как донор), отрицательные маркеры на вирусный гепатит С.

2. ПЦР диагностика для определения РНК вируса.

3. Интрон А по 3 млн.ЕД ежедневно п/к, со 2-го месяца по 3 раза в неделю в той же дозе + ребетол 800 - 1000мг ежедневно –от 3 до 6 месяцев.

4. От донорства отстранить.