31.Ваш возраст:

1. 18–24

2. 25–30

3. 31–40

4. 41–50

5. 51–60

6. 61– старше

32. Ваш доход?

1. Менее 10 тыс. рублей

2. От 11 до 20 тыс. рублей

3. От 21 до 30 тыс. рублей

4. От 31 до 40 тыс. рублей

5. Свыше 41 тыс. рублей

Благодарим за участие в опросе!

Приложение 4

Анкета

Уважаемые петербуржцы!

Социологи нашего города проводят исследование для выяснения мнения молодежи Санкт-Петербурга относительно наркомании. Опрос проводится анонимно. Полученные данные будут использованы только в научных целях и подлежат огласке.

Мы просим Вас заполнить эту анкету по возможности искренне, правдиво и полностью. Заполняется она просто, так как в большинстве случаев для каждого вопроса уже есть определенный набор ответов – Вам нужно только выбрать тот, который соответствует Вашему мнению, и обвести кружком цифру, которой он обозначен. Если же такого пункта нет – нужно написать свой вариант ответа. Часть вопросов являются «открытыми» – и мы просим Вас дать на них собственные ответы.

Более подробную инструкцию по заполнению анкеты Вы получите у нашего сотрудника.

Заранее благодарим за участие.

Еще раз напоминаем, что указывать свою фамилию и имя не надо.

ПОжалуйста, отметьте Ваш ответ на каждый вопрос знаком "X" в соответствующей ячейке.

1. Ваш пол?

1.  Мужской

2.  Женский

2. Год Вашего рождения:

1 9

3. Укажите профиль будущей профессии, по которой Вы обучаетесь в  настоящее время:

1.  Технический (инженерный)

2.  Экономический

3.  Педагогический

4.  Медицинский

5.  Архитектурно-строительный

6. Химико-технологический

4. На каком курсе Вы обучаетесь __

5. Где Вы чаще проживаете:

1.  У родственников

2.  Снимаю жилье самостоятельно

3.  Снимаю жилье с друзьями

4.  У друзей

5.  У супруга(и)

6.  В общежитии

6. После окончания учебного заведения вы собираетесь:

1.  Вернуться на работу домой

2.  Уехать в другой город России

3.  Остаться в Санкт-Петербурге

4.  Уехать в другие страны мира

7. Из какого региона Вы приехали в Санкт-Петербург _______________

8. Сколько учебных дней Вы пропустили за последние 30 Дней?

Отметьте одну клетку на каждой строке.

	Ни одного	1день	2 дня	3-4 дня	5-6 дней	7 дней и более
По болезни						
В связи с работой						
Прогулы						
По другим причинам						

9. Какая оценка лучше всего отражает Вашу успеваемость в конце прошлого полугодия (семестра, в аттестате об окончании школы или любого др. учебного заведения)?

1.  5

2.  5-

3.  4

4.  4-

5.  3

6.  3-

10. Вы обучаетесь –

1.  на бюджетной основе

2.  на договорной основе

11. Как часто Вы: (Отметьте одну клетку на каждой строке)

	Никогда	Несколько раз в год	Один или два раза в месяц	Хотя бы раз в неделю	Почти каждый день
Играете в компьютерные игры					
Пользуетесь Интернетом					
Занимаетесь спортом или физическими упражнениями					
Читаете книги для удовольствия (помимо обязательной программы)					
Проводите вечер в кафе, на дискотеке, вечеринке и т.д.)					
Другие хобби (игра на музыкальных инструментах, пение, рисование, литературное творчество и т.д.)					
Играете на игровых автоматах (где можно выиграть деньги)					

12. Сколько раз в жизни (если такое было) Вы курили сигареты?

Число раз

0 1-2 3-5 6-9 10-19 20-39 40 и более

      

1 2 3 4 5 6 7

13. Как часто Вы курили за последние 30 дней ?

1.  Не курил вообще

2.  Менее одной сигареты в неделю

3.  Менее одной сигареты в день

4.  1 -5 сигарет в день

5.  6-10 сигарет в день

6.  11 -20 сигарет в день

7.  Больше чем 20 сигарет в день

14. Сколько раз (если такое было) Вы употребляли алкогольные напитки?

	Число раз
	0	1-2	3-5	6-9	10-19	20-39	>40
1. В течение жизни							
2. За последние 12 месяцев							
3. За последние 30 дней							
	1	2	3	4	5	6	7

15. Вспомните последние 30 дней. Сколько раз (если такое было) Вы употребляли какие-нибудь из ниже перечисленных напитков?

	Число раз
	0	1-2	3-5	6-9	10-19	20-39	>40
1. Пиво (кроме безалкогольного)							
2. Вино							
3. Крепкие напитки: водку, коньяк, виски, ликер и т.д. (в том числе и разбавленные соком и др.)							
	1	2	3	4	5	6	7

Далее следуют вопросы о некоторых наркотиках