26.2. Гипоталамо-гипофизарная форма вторичной аменореи:

1) Гиперпролактинемия – увеличение образования пролактина в передней доли гипофиза и повышение его уровня в крови.

Различают следующие виды гиперпролактинемии:

а. Физиологическая гиперпролактинемия – наблюдается при беременности и в период лактации;

б. Патологическая гиперпролактинемия – развивается в результате анатомических и функциональных нарушений в системе «гипоталамус-гипофиз» и клинически может проявляться различными нарушениями гормональной, репродуктивной функции яичников и менструального цикла.

Повышение уровня пролактина любого генеза обуславливает понижение образования и выделения гонадотропинов, прежде всего лютеинизирующего, что приводит к нарушению фолликулогенеза, созревания яйцеклетки, ановуляции и уменьшению образования гормонов в яичниках.

Основные причины функциональной гиперпролактинемии:

- дисфункция дофаминергических структур гипоталамуса и уменьшение образования дофамина, основного ингибитора синтеза пролактина;

- гипотиреоз, вследствие которого усиливается образование и выделение тиреотропного гормона – стимулятора синтеза пролактина;

- длительное применение лекарственных препаратов (психотропных, нейролептиков, гормонов), эстроген- и гестагенсодержащих контрацептивов;

- хронические и острые стрессы;

- некоторые формы гиперандрогении;

- травмы и операции грудной клетки;

- длительная лактация;

- аборты.

Клиническая картина функциональной гиперпролактинемии часто сопровождается вторичной аменореей и галактореей (чаще выявляется только при сдавливании сосков).

Гиперпролактинемия почти всегда сопровождается изменениями функции яичников той или иной степени. Эти нарушения могут проявляться в виде ановуляции, недостаточности лютеиновой фазы, нерегулярного менструального цикла или аменореи.

Часто отмечаются бесплодие и снижение либидо.

При функциональной гиперпролактинемии, обусловленной гипотиреозом, отмечаются слабость, утомляемость, замедление психической реакции, зябкость, запор, сонливость, сухость кожи, ломкость ногтей, иногда первым признаком скрытого гипотиреоза может быть спонтанная галакторея.

Для функциональной гиперпролактинемии, обусловленной приёмом психотропных препаратов и нейролептиков, характерно универсальное ожирение.

При гинекологическом осмотре женщин с аменореей–галактореей или с гиперпролактинемией без галактореи отмечается гипоплазия матки, снижение кариопикнотического индекса до 20-30%. Молочные железы на фоне указанных симптомов гипоэстрогении не имеют признаков гипотрофии, при осмотре отмечается даже их гиперплазия, а в некоторых случаях нерезко выраженное нагрубание.

Гиперпролактинемия органического характера обусловлена пролактинсекретирующей опухолью гипофиза – пролактиномой.

Выделяют:

- микропролактиномы – диаметром до 10мм;

- макропролактиномы – диаметром более 10мм.

Для вторичной аменореи, обусловленной пролактиномой, характерны бесплодие (у всех женщин) и аменорея-лакторея. Помимо симптомов гипоэстрогении характерны нарушение зрения вследствие сдавления перекрёста зрительных нервов, а также изменения в глазном дне и цветовых полях зрения.

В клинической практике выделяют следующие виды гиперпролактинемии:

- синдром Киари-Фроммеля – аменорея-лакторея, связанная с беременностью и родами;

- Синдром Аргонса-дель Кастильо – идиопатическая аменорея-лакторея, не связанная с беременностью, родами и опухолью гипофиза;

- синдром Форбса-Олбрайта – аменорея-лакторея опухолевого генеза.

Диагностика гиперпролактинемий:

а. Рентгенография черепа – при пролактиноме отмечаются локальный или тотальный остеопороз стенок турецкого седла при неизменённой структуре костей свода черепа, неровность участка внутреннего контура его костной стенки, увеличение размеров турецкого седла;

б. Компьютерная томография области гипофиза;

в. Уровень пролактина в крови – у подавляющего большинства больных с неопухолевым генезом заболевания уровень пролактина не превышает 3000мЕД/л, у подавляющего большинства больных с опухолевым генезом заболевания уровень пролактина превышает 4000мЕД/л;

г. Проба с тиролиберином (способен стимулировать секрецию пролактина) – при нормальной реакции после введения в/в тиролиберина в дозе 200-500 мкг через 15 минут отмечается удвоение уровня пролактина по сравнению с исходным, при неопухолевом генезе заболевания – незначительное повышение пролактина в крови, при опухолевом генезе – уровень не меняется;

д. Тест с церукалом (антагонистом дофамина) – через 1-2 часа после в/в введения 10мг препаратов у здоровых женщин происходит 7-10-кратное повышение уровня пролактина в крови, при пролактиноме – уровень его практически не меняется, при функциональной гиперпролактинемии – повышается в 1,5-2 раза;

е. Тест с парлоделом (агонистом дофамина) – после однократного приёма внутрь препарата в дозе 2,5-5мг в течение 2-4 часов в норме содержание пролактина резко уменьшается, при опухоли реакция отсутствует, при функциональной гиперпролактинемии уровень пролактина снижается до верхних границ нормы.

Лечение:

А) пи пролактиноме – удаление опухоли или лучевые методы воздействия (имплантация радиоактивного индия-90, дистанционное облучение рентгеновскими лучами, телегаммотерапия);

Б) Парлодел – стимулирует рецепторы дофамина и повышает его уровень, восстанавливает циклическую секрецию гонадотропинов и гормонов яичников. Лечение парлоделом малоэффективно при длительной аменореи более 10 лет. Парлодел применяют при функциональной и органической гиперпролактинемии;

В) В тех случаях, когда парлодел недостаточно эффективен и овуляции не происходит или развивается недостаточность жёлтого тела яичника при лечении в течение 3-4 мес. на фоне приёма используют кломифен. В случае отсутствия эффекта, препарат комбинируют с хорионическим гонадотропином.

Г) При гипотиреозе – тиреоидные гормоны (тиреоидин, трийодтиронин, тиреокомб), которые блокируют секрецию эндогенного тиролиберина, вызывают уменьшение выделения пролактина;

2) Гипогонадотропная аменорея – характеризуется отсутствием самостоятельных менструаций и бесплодием, диспропорциональностью телосложения, гипоплазией внутренних и наружных половых органов, низкими уровнями гонадотропинов и эстрадиола в крови, соответствующих нижней границе значений ранней фолликулярной фазы, нормальными концентрациями пролактина, тестостерона и кортизола.

При гипогонадотропной аменореи: у части больных отмечается патологическая наследственность: бесплодный брак у родственников 2-3-й степени родства, позднее менархе у матери, возраст родителей старше 30 лет, осложнённое течение беременности и родов у матери. В анамнезе частые ангины, тонзилэктомия, стрессовые ситуации. Полагают, что в основе патогенеза лежит врождённая недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы.

Степени недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы:

а) Лёгкая степень:

- уровень лютеинизирующего гонадотропина в крови – 3,6-9,3 МЕ/л;

- фолликулостимулирующий гонадотропин – 1,3-3,8 МЕ/л;

- эстрадиол – 25,7-75,3 нмоль/л;

- проба с прогестероном и люлиберином положительная;

- клинически больные характеризуются достаточно пропорциональным телосложением, развитыми молочными железами с жировым замещением железистой ткани, рентгенологическими изменениями в костях черепа в виде гиперпневматизации основной пазухи, гиперостоза ретроклиновидных отростков и спинки седла, турецкое седло имеет нормальные размеры. Размеры матки и яичников соответствуют возрасту 12-13 лет. Менархе позднее, после периода олигоопсоменореи развивается стойкая вторичная аменорея;

б) Умеренная степень:

- лютеинизирующий гонадотропин – 1,7-2,5 МЕ/л;

- фолликулостимулирующий гонадотропин – 1,1-1,6 МЕ/л;

- эстрадиол – 22,8-37,2 нмоль/л;

- проба с люлиберином – положительная;

- проба с прогестероном – отрицательная;

- клинически больные характеризуются диспропорциональным телосложением, молочные железы гипопластичны с жировым замещением железистой ткани, имеются рентгенологические изменения в костях черепа в виде гиперпневматизации основной пазухи, гиперостоза ретроклиновидных отростков и спинки седла, уменьшение размеров турецкого седла. Размеры матки и яичников соответствуют возрасту 10-11 лет. У женщин позднее менархе и после 2-4 редких менструаций развивается стойкая вторичная аменорея.

Лечение:

- Восстановление менструальной функции с этой формой вторичной аменореи бесперспективно;

- Менструалоподобную реакцию вызывают циклической гормонотерапией;

- Применение менопаузальных гонадотропинов (пергонал) в сочетании с хорионическим гонадотропином иногда позволяет стимулировать овуляцию и беременность;

- Возможна стимуляция овуляции и наступление беременности при применении препаратов синтетических аналогов гонадолиберинов, вводимых в/в, в так называемом пульсирующем ритме с интервалом 60 минут при помощи специального прибора в течение 2-3 недель (препарат эффективен только при потенциально активном гипофизе);

3) Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шиена)

27.2.Фоновые процессы шейки матки – различные по этиологии и морфологической картине заболевания, которые сами не являются злокачественными опухолями, но часто могут приводить к их развитию.

Предрак:

 Факультативный – состояние ткани, которое переходит в рак при определенных благоприятных условиях;

 Облигатный – рано или поздно, но всегда переходит в рак;

 Биологический – изменения в организме, дающие предпосылки для перехода предрака в рак;

 Морфологический – макро- и микроскопически определяется предрак;

 Клинический – длительно текущие и часто рецидивирующие заболевания;

К фоновым процессам влагалищной части шейки матки относятся:

1. псевдоэрозии – см. вопрос №20

2. истинные эрозии – см. вопрос №20

3. полипы – разрастание слизистой оболочки канала шейки матки. Возникновение полипов связано как с гормональными нарушениями, так и с воспалительными процессами. Полипы могут быть как одиночными, так и множественными. Они имеют округлую форму, реже дольчатое строение и гладкую поверхность. При расположении на поверхности цилиндрического эпителия полип имеет розовый цвет вследствие просвечивания подлежащей сосудистой сети. Если полип покрыт плоским многослойным эпителием, то приобретает беловатую окраску.

У больных с полипами шейки матки наблюдаются бели слизистого характера, иногда возникают контактные кровотечения. Рецидивы заболевания после полипэктомии подозрительны в отношении возможности злокачественного процесса.

4. Папилломы – сравнительно часто подвергаются злокачественному превращению. Имеет розовый или белый цвет, четко отграничены от окружающей ткани. При кольпоскопическом исследовании на ее поверхности определяется большое количество древовидноветвящихся сосудов. При нанесении на поверхность папилломы раствора Люголя вокруг нее определяется йод – положительная кайма.

5. Эндометриоз – смотри « Вопросы по гинекологии », раздел II, вопрос № 31.

К предраковым процессам (дисплазиям) влагалищной части шейки матки относятся:

 Лейкоплакия – ороговение плоского многослойного эпителия шейки матки (гиперкератоз)

Лейкоплакия чаще всего возникает в возрасте старше 40 лет. Жалоб обычно больные не предъявляют.

При осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал лейкоплакия определяется в виде тонкой белой пленки, которая снимается с поверхности шейки матки. Такие лейкоплакии обычно имеют доброкачественный характер.

Лейкоплакии в виде толстых бляшек, плотно спаянные с подлежащей тканью и возвышающиеся над поверхностью шейки, а также изъязвленные лейкоплакии подозрительны в отношении злокачественного роста.

При кольпоскопическом исследовании лейкоплакии выявляются шероховатая, складчатая или чешуйчатая поверхность роговых наложений. При цитологическом исследовании в мазках обнаруживаются в большом количестве безъядерные клетки плоского эпителия.

При морфологическом исследовании выделяют две основные формы лейкоплакии:

- простую лейкоплакию;

- лейкоплакию с явлениями атипии клеточных элементов.

Длялейкоплакии типичны нарушение процессов ороговение (дискератоз), утолщение базального и парабазального слоев эпителия, клеточный полиморфизм выражен слабо.

 Эритроплакия – патологический процесс, при котором происходит значительное истончение поверхностного и большей части промежуточного слоев плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки, нередко в сочетании с атипической гиперплазией базального и парабазального слоев. Эритроплакия макроскопически имеет вид ярко-красных, иногда с синеватым оттенком, легкокровоточащих пятен неправильной формы. Цвет эритроплакии обусловлен просвечивающимися сосудами, которые располагаются в подслизистом слое. При кольпоскопическом исследовании определяются красные участки резко истонченного плоского эпителия, через который просвечивает подлежащая ткань.

 Аденоматоз.

По степени тяжести выделяют следующие формы дисплазий:

 простая форма – отмечается умеренная пролиферация эпителиальных клеток базальных и парабазальных слоев, при этом клетки сохраняют нормальное строение и полярность расположения;

 умеренная дисплазия – патологический процесс захватывает около половины эпителиального пласта, явления дискариоза наблюдаются во многих клетках, пролиферирующие клетки имеются во всех слоях эпителиального пласта;

 тяжелая дисплазия – характерны выраженная пролиферация базальных и парабазальных клеток, гиперхроматоз ядер, ядра крупные, часто встречаются митозы. Нормальное созревание и дифференцировка клеток происходит лишь в самом поверхностном отделе эпителиального пласта. Явления дискариоза выявляются почти во всех слоях эпителиального покрова.

Диагностика предраков шейки матки:

 Клинические проявления:

Водянистые бели;

Нарушение менструльного цикла по типу мено- и метроррагий;

Скудные кровянистые выделения до и после менструации;

Скудные кратковременные контактные кровянистые выделения после половых сношений, гинекологического осмотра.

 Анамнез:

Позднее менархе;

Большое количество родов и абортов, сопровождающиеся травматизацией шейки матки;

Длительно текущие и часто рецидивирующие заболевания шейки матки.

 Осмотр с помощью зеркал:

 Проба Шиллера (с раствором Люголя) – поверхность шейки матки, покрытая многослойным плоским эпителием, поверхностный и промежуточный слой которого содержат много гликогена, окрашивается равномерно в темно-коричневый цвет. В случае возникновения дефекта плоского многослойного эпителия, при замещении его цилиндрическим эпителием, дисплазии или образования патологической ткани (рак) эти участки раствором Люголя не прокрашиваются и выделяются в виде белых пятен на коричневом фоне.

 Генагоксилин-эозиновая проба – патологически измененные участки окрашиваются в сине-фиолетовый цвет;

 Проба с 2% раствором нитрата серебра – на пораженных участках оголяются нервные окончания, которые окрашиваются в черный цвет;

 Проба с зондом (на хрупкость) – пораженные участки более подвержены травматизации.

 Цитологическое исследование мазков. Выделяют следующие типы цитограмм:

I тип – цитологические особенности соответствуют возрасту исследуемой;

II тип – фоновые процессы (Па – клеточный состав, наблюдаемый при воспалении; Пб – пролиферативные процессы, возникающие на фоне воспаления);

III тип – изменения эпителия, соответствующие предопухолевым процессам, то есть дисплазии (IIIа – слабая или умеренная дисплазия; IIIб тяжелая дисплазия);

IV тип – начало малигнизации, можно заподозрить рак;

V тип – изменения эпителия, позволяющие говорить о раке;

VI тип – нельзя сделать какое-либо заключение.

 Кольпоскопическое исследование:

- Простая (обзорная) кольпоскопия;

- Расширенная кольпоскопия – проводится с нанесением на шейку матки 3% раствора уксусной кислоты, через цветные (зеленые и желтые) фильтры, при воздействии ультразвука для выявления более четких контуров кровеносных сосудов;

 Кольпомикроскопическое исследование.

 Прицельная биопсия с последующим морфологическим изучением биоптата – производится с наиболее измененного участка шейки матки, который был намечен при проведении кольпоскопии.

При обширном поражении и затруднении выбора места для прицельной биопсии производят биопсию конусом с помощью электроконизатора или конусовидную ампутацию шейки матки.

 Ректо-вагинальное исследование.

 Радиоизотопное исследование с применением радиоактивного фосфора.

Существуют различные методы терапии больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки:

 Медикаментозный;

 Электрохирургический;

 Криогенное воздействие;

 Лазерное воздействие;

 Хирургический способ.

У больных с фоновыми заболеваниями и слабой эпителиальной дисплазией применяют различные фармакологические средства в виде жировых и мазевых тампонов, содержащих сульфаниламиды и антибиотики; препаратов, повышающих регенеративную способность эпителия. При лечении больных с воспалительными изменениями шейки матки желательно установить инфекционные агенты для проведения этиопатогенетической терапии. При воспалительных изменениях шейки матки и влагалища лечение следует начинать с применения кислотообразующих биологических препаратов – бифидумбактерина и лактобактерина, используемых в виде местных обработок тампоном, смоченном в водном растворе препарата. Хорошим эффектом обладает воздействие на шейку матки гелийнеоновым лазером.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения следует применить другие методы воздействия в виде диатермокоагуляции, криодеструкции, выпаривания тканей лазером непрерывного действия.

Для лечения больных с эпителиальными дисплазиями и преинвазивной карциномой шейки матки могут быть использованы диатермохирургический методы

( конизация), ножевая ампутация органа, криодеструкция пораженных участков, воздействие лазерным (СО2 – лазер) и излучением.