25.2. Эстрогенпродуцирующие опухоли яичников

В ходе эмбриогенеза женские половые железы (яичники) образуются из целонического эпителия (наружный корковый слой - женская часть гонады), мезенхимы (внутренний мозговой слой - мужская часть гонады) и половых клеток гоноцитов, мигрирующих в женскую или мужскую часть гонады. У плода хромосомного мужского пола 46 XY из внутреннего слоя формируются функциональные гормонально-активные структуры яичка (клетки Лейдига, клетки Сертоли), а гоноциты превращаются в сперматозоиды. У плода хромосомного женского пола 46 ХХ из наружного слоя формируется функциональные структуры яичника (клетки гранулёзы, текаклетки, строма), из гоноцитов образуются ооцит; мужская часть гонады сохраняется в виде рудиментарного образования в воротах яичника. Гормонально-активные опухоли яичников новообразования, происходящие из гормонально-активных структур «женской» и «мужской» части гонад, секретирующей соответственно эстрогены или андрогены, обуславливающие развитие феминизирующих или вирилизирующих симптомов.

I. Феминизирующие опухоли яичников (отличаются медленным ростом):

1. гранулёзоклеточные опухоли развиваются из клеток гранулёзы атрезирующихся фолликулов.

В подавляющем большинстве случаев опухоль развивается в постменопаузе.

Гистологические типы гранулёзоклеточных опухолей:

-микрофолликулярный тип

-макрофолликулярный тип

-трабекулярный тип

-саркоматозный тип (злокачественный);

2. текаклеточные опухоли - образуются из текаклеток яичников, обнаруживаются чаще в возрасте постменопаузы, иногда секретируют андрогены, к озлокачествлению не склонны;

3. гранулёзотекаклеточные опухоли - состоят из обоих типов клеток, секретирующих в основном эстрогены.

Клиническая картина феминизирующих опухолей яичников:

1) у девочек первого десятилетия жизни:

-преждевременное половое созревание-увеличение наружных и внутренних половых органов, появление полового оволосения, увеличение молочных желёз;

-кровянистые выделения ациклического характера;

2) у женщин репродуктивного возраста:

-нарушение менструального цикла чаще всего по типу ациклических маточных кровотечений, реже обильных и длительных менструаций;

-гиперпластические процессы в эндометрии;

3) у женщин в постменопаузе:

-возобновление «менструаций» (ановуляторных), обусловленных гиперпластическими процессами эндометрия;

-возможно развитие железисто-кистозной гиперплазии, полипоза эндометрия, атипической гиперплазии и аденокарциномы ;

-симптом «омоложения» - повышение тургора кожи, нагрубание молочных желёз, возобновление либидо, исчезновение атрофических изменений слизистой оболочки влагалища и кожи вульвы.

Диагностика феминизирующих опухолей яичника:

1)анамнез - рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия, особенно при неэффективности их терапии;

2)клиническая картина

3)УЗИ - увеличение яичников;

4) гистероскопия;

5) диагностическое выскабливание матки;

6) гистеросальпингография;

7) лапароскопия;

8) определение эстрогенов в крови

Лечение феминизирующих опухолей яичников - хирургическое:

-если изменения в эндометрии не носят злокачественного характера, следует ограничиться удалением придатков поражённой стороны у женщин в климактерическом периоде и постменопаузе;

-в молодом возрасте можно произвести частичную резекцию яичников в пределах здоровой ткани.

26.1. Самопроизвольные аборты – до 28 недели беременности (родившийся плод при этом нежизнеспособен):

- ранний аборт (выкидыш) – до 14-15 недели беременности;

- поздний аборт (выкидыш) – с 15 по 28 неделю;

Причины невынашивания:

1) В малых сроках беременности (первая половина):

- патология матки (инфантильная матка, пороки развития матки);

- нарушение формирования плодного яйца;

- нарушение сократительной способности матки;

2) Эндокринная патология (гиперэстрогенемия, гиперандрогенемия надпочечникового или яичникового генеза и др.)

3) В поздние сроки:

- воспаление;

- ИНЦ.

Группы риска по невынашиванию (таким женщинам проводят профилактические курсы лечения):

1) Нарушение менструального цикла до беременности;

2) Бесплодие;

3) Аборты в анамнезе (искусственные и самопроизвольные);

4) Осложнения беременности;

5) Осложнения в родах;

6) Миома матки.

Во время беременности действующий в периоды, кратные 4 неделям (4-8-12 и так далее недель), повреждающий фактор сильнее проявляет себя.

Клиническая картина:

1. В зависимости от срока беременности:

- до 16 недель беременности (плацента ещё не сформирована) – боли внизу живота кровянистые выделения из влагалища, повышение тонуса матки, открытие цервикального канала;

- после 16 недель – кровотечения нет, появляется симптоматика подтекания вод, боли внизу живота, раскрытие шейки матки, рождение плода с оболочками плаценты.

2. В зависимости от стадии:

1) Угрожающий самоаборт – боли в животе, кровомазание, динамика шейки матки. Плодное яйцо соединено со слизистой оболочкой матки, связь может быть нарушена лишь на незначительном участке;

2) Начавшийся самоаборт – боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища, цервикальный канал открыт. Плодное яйцо при этом отслоилось на небольшом участке, но находится в полости матки;

3) Самоаборт в ходу – отслоившееся плодное яйцо выталкивается из полости матки через расширенный шеечный канал;

4) Свершившийся самоаборт:

- неполный – если часть плодного яйца вышла, а часть осталась в полости матки;

- полный – плодное яйцо полностью вышло из полости матки.

Лекарственные препараты, применяемые при невынашивании беременности:

1) Спазмолитики;

2) Гормональные препараты:

- прогестерон – блокирует сокращение матки в малом сроке;

- туринал – предшественник прогестерона, используемый с 8-9 недели беременности, т.к. в этом сроке прогестерон начинает разрушаться плацентой;

3) Витамины – фолиевая и глутаминовая кислота. Витамины группы В, С, Е;

4) ИРТ.

Вышеуказанные препараты используют в качестве профилактических и лечебных курсов.

5) Бетта-адреномиметики – с 16-17 недель беременности.

Тактика врача при самопроизвольном аборте:

1. Угрожающий аборт:

- сохранение беременности возможно;

- в ранние сроки беременности (до 12 недель) – гормональные препараты под контролем базальной температуры, цитологии влагалищного мазка;

- в поздние сроки – противовоспалительное лечение, физический и половой покой, спазмолитики, бетта-адреномиметики.

2. Начавшийся аборт:

- сохранение беременности проблематично;

- для лечения используют те же препараты, что и при угрожающем самоаборте.

3. Аборт в ходу – производят выскабливание полости матки.

4. Неполный аборт – сопровождается профузным кровотечением, необходимо произвести выскабливание.