БИЛЕТ №1

1. Самопроизвольные аборты – до 28 недели беременности (родившийся плод при этом нежизнеспособен):

- ранний аборт (выкидыш) – до 14-15 недели беременности;

- поздний аборт (выкидыш) – с 15 по 28 неделю;

Причины невынашивания:

1) В малых сроках беременности (первая половина):

- патология матки (инфантильная матка, пороки развития матки);

- нарушение формирования плодного яйца;

- нарушение сократительной способности матки;

2) Эндокринная патология (гиперэстрогенемия, гиперандрогенемия надпочечникового или яичникового генеза и др.)

3) В поздние сроки:

- воспаление;

- ИНЦ.

Группы риска по невынашиванию (таким женщинам проводят профилактические курсы лечения):

1) Нарушение менструального цикла до беременности;

2) Бесплодие;

3) Аборты в анамнезе (искусственные и самопроизвольные);

4) Осложнения беременности;

5) Осложнения в родах;

6) Миома матки.

Во время беременности действующий в периоды, кратные 4 неделям (4-8-12 и так далее недель), повреждающий фактор сильнее проявляет себя.

Клиническая картина:

1. В зависимости от срока беременности:

- до 16 недель беременности (плацента ещё не сформирована) – боли внизу живота кровянистые выделения из влагалища, повышение тонуса матки, открытие цервикального канала;

- после 16 недель – кровотечения нет, появляется симптоматика подтекания вод, боли внизу живота, раскрытие шейки матки, рождение плода с оболочками плаценты.

2. В зависимости от стадии:

1) Угрожающий самоаборт – боли в животе, кровомазание, динамика шейки матки. Плодное яйцо соединено со слизистой оболочкой матки, связь может быть нарушена лишь на незначительном участке;

2) Начавшийся самоаборт – боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища, цервикальный канал открыт. Плодное яйцо при этом отслоилось на небольшом участке, но находится в полости матки;

3) Самоаборт в ходу – отслоившееся плодное яйцо выталкивается из полости матки через расширенный шеечный канал;

4) Свершившийся самоаборт:

- неполный – если часть плодного яйца вышла, а часть осталась в полости матки;

- полный – плодное яйцо полностью вышло из полости матки.

Лекарственные препараты, применяемые при невынашивании беременности:

1) Спазмолитики;

2) Гормональные препараты:

- прогестерон – блокирует сокращение матки в малом сроке;

- туринал – предшественник прогестерона, используемый с 8-9 недели беременности, т.к. в этом сроке прогестерон начинает разрушаться плацентой;

3) Витамины – фолиевая и глутаминовая кислота. Витамины группы В, С, Е;

4) ИРТ.

Вышеуказанные препараты используют в качестве профилактических и лечебных курсов.

5) Бетта-адреномиметики – с 16-17 недель беременности.

Тактика врача при самопроизвольном аборте:

1. Угрожающий аборт:

- сохранение беременности возможно;

- в ранние сроки беременности (до 12 недель) – гормональные препараты под контролем базальной температуры, цитологии влагалищного мазка;

- в поздние сроки – противовоспалительное лечение, физический и половой покой, спазмолитики, бетта-адреномиметики.

2. Начавшийся аборт:

- сохранение беременности проблематично;

- для лечения используют те же препараты, что и при угрожающем самоаборте.

3. Аборт в ходу – производят выскабливание полости матки.

4. Неполный аборт – сопровождается профузным кровотечением, необходимо произвести выскабливание.

3.1.Эндометриоз: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика.

Эндометриоз – эндометриоподобные гетеротопии. Развивающиеся за пределами обычной локализации эндометрия, имеющие анатомическое и морфологическое сходство со слизистой оболочкой тела матки.

Для морфологической структуры эндометриоза обязательно наличие эпителиального и стромального компонентов, имеющих эндометриальный характер. В эндометриоидных очагах любой локализации происходят циклические изменения, подобные процессам, происходящим в эндометрии в течение менструального цикла, обусловливает клинические проявления заболевания.

Теории возникновения эндометриоза:

1) Эмбриональная теория – возникновение эндометриоидных гетеротопий из остатков первичной почки (вольфово тело);

2) Метапластическая теория – развитие эндометриоза в мышце ткани вследствие своеобразной метаплазии брюшины в эндометрии;

3) Посттравматическая теория – распространение клеток эндометрия после оперативных вмешательств на матке(очень редко);

4) Имплантация элементов эндометрия в маточных трубах, на брюшине вследствие их попадания в эти места во время менструации;

5) иммунная теория (при нарушении органного иммунитета).

В патогенезе эндометриоза важная роль принадлежит гормональным изменениям системы «гипоталамус-гипофиз-яичники». Нарушения циклической продукции рилизинг-факторов гипоталамуса и гонадотропных гормонов передней доли гипофиза приводят к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении и недостаточной продукции жёлтым телом яичника прогестерона. Функциональная недостаточность системы «гипоталамус-гипофиз-яичники» оказывает также влияние на синтез и активность белков и энзимов, нуклеопротеидов, изменение антигенных свойств крови, что в свою очередь приводит к иммунологической недостаточности и способствует развитию основного заболевания.

Классификация:

1. По локализации:

1. Генитальный эндометриоз:

1) Внутренний эндометриоз:

а) Маточная форма (аденоматоз) – процесс развивается в эндометрии:

- I степень – прорастание на глубину 1см;

- II степень – прорастание на глубину более 1см;

- III степень – в патологический процесс вовлечён весь миометрий;

- IV степень – вовлечение париетальной брюшины и соседних органов;

б) Трубная форма (при поражении только интерстициальной части трубы);

2) Наружный эндометриоз:

- Эндометриоз яичников;

- Эндометриоз маточных труб (перешейка, ампулярного отдела);

- Эндометриоз влагалища;

- Эндометриоз влагалищной части шейки матки;

- Эндометриоз круглых связок матки;

- Эндометриоз наружных половых органов;

- Эндометриоз позадишеечной клетчатки (ретроцервикальный эндометриоз).

На основании лапароскопической картины выделяют следующие формы наружного эндометриоза:

а) Малые формы:

- Единичные гетеротопии на тазовой брюшине;

- Единичные гетеротопии на яичниках без наличия спаечного процесса;

б) Формы средней тяжести:

- Гетеротопии на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист;

- Наличие периовариального или перитубарного процесса, нередко выраженного;

- Гетеротопии на брюшине прямокишечно-маточного пространства;

в) Тяжёлые формы:

- Эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2см;

- Поражение яичников с выраженным периовариальным и/или перитубарным процессом;

- Поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости;

- Поражение тазовой брюшины с облитерацией прямокишечно-маточного пространства;

- Поражение крестцово-маточных связок и брюшины прямокишечно-маточного пространства с его облитерацией.

2. Экстрагенитальный эндометриоз – чаще поражаются толстый кишечник, послеоперационные рубцы. Пупок; наблюдаются также эндометриоз лёгких, почек, мочевого пузыря, глаза и др. органов.

Клинические формы:

1. Эндометриоз шейки матки.

Макроскопически очаги эндометриоза влагалищной части матки чаще всего представляют собой участки бледно-розового или красноватого цвета, имеющие вид полосок, участки округлой и многоугольной формы; псевдоэрозии с наличием закрытых желёз, наполненных геморрагическим содержимым; участки хронического эндоцервицита; участки округлой формы, соответствующие месту наложения пулевых щипцов.

Характерными клиническими проявлениями эндометриоза шейки матки являются кровянистые выделения из половых путей в межменструальный период. Кольпоскопическая картина эндометриоза шейки матки характеризуется изменением цвета и объёма участков эндометриоидной ткани в зависимости от фаз менструального цикла.

Диагноз устанавливают при кольпоскопическом исследовании в предменструальном периоде; он подтверждается гистологическим исследовании биопсированного участка ткани шейки матки.

2. Эндометриоз тела матки (аденоматоз).

Клинические проявления внутреннего эндометриоза тела матки находятся в прямой зависимости от степени распространения патологического процесса в миометрии.

По характеру распространения эндометриоидной ткани выделяют следующие формы аденомиоза:

- Диффузная форма, которая в свою очередь подразделяется на 4 степени (смотри в классификации);

- Очаговая форма (узловая) – характерно локальное расположение аденомиоза в толще эндометрия с выраженной гиперплазией мышечных элементов по окружности очага.

При внутреннем эндометриозе тела матки отмечаются пред- и постменструальные кровянистые выделения; менструации, как правило, обильные и безболезненные приобретают характер меноррагии. Матка увеличена, при диффузной форме округлая, при очаговой – бугристая, резко болезненная, часто фиксирована к крестцу. Наблюдается постгеморрагическая анемия с выраженным пойкилоцитозом и гипохромией эритроцитов.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, влагалищного исследования, гистеросальпингографии, гистероскопии и ультразвукового исследования.

Гистеросальпингографию проводят на 7-10-й день менструального цикла. Рентгенологическая картина характеризуется наличием «законтурных теней» различной формы, величины и места их расположения.

При гистероскопии (на 5-10-й день цикла, а при нарушениях менструального цикла – в любой день до диагностического выскабливания и после него) в области дна и боковых стенок матки видны отверстия эндометриоидных ходов тёмно-красного цвета, различной величины и формы, из которых в пред- и постменструальном периоде сочится тёмная кровь.

При ультразвуковом исследовании матки округлой формы или бугристая, величиной от 5-6 до 9 недель беременности, в стенке её определяются точечные эхоструктуры, иногда могут обнаруживаться аномальные «кистозные» структуры, которые выявляются только во второй фазе менструального цикла. При узловой форме аденомиоза визуалиазируются узлы неоднородной структуры, вокруг которых в отличие от миомы отсутствует чёткая капсула.

3.2.Тесты функциональной диагностики – дешёвый и доступный способ определить степень насыщения эстрогенами женского организма:АМЕН

1. Измерение базальной температуры (в прямой кишке) – измеряют утром, не вставая с постели, либо. Если женщина работает ночью, после 4-часового отдыха в постели. При этом необходимо измерять температуру и в подмышечной впадине. Данные отмечаются в виде графика в течение нескольких циклов. Базальная температура в фолликулярную фазу цикла меньше, чем в лютеиновую. Разница при отсутствии патологии между фазами составляет 0,6-0,8оС (минимальная разница 0,4оС). В момент овуляции отмечается снижение базальной температуры (кратковременное), что позволяет использовать этот тест для выяснения наличия или отсутствия овуляции.

2. Симптом «зрачка» - определение степени расширения слизью просвета шейки матки (при исследовании заполненное прозрачной стекловидной слизью наружное отверстие шеечного канала выглядит как зрачок глаза). Выраженность симптома отмечается в крестах (от отсутствия симптома до 3 крестов):

- «+» ранняя фолликулярная фаза;

- «++» перед овуляцией (максимальная насыщенность крови эстрогенами);

- снижение симптома в лютеиновую фазу.

3. Симптом растяжения шеечной слизи – с помощью пинцета берут слизь из цервикального канала, разводят бранши и измеряют длину слизистой нити. Максимальное растяжение слизистой нити приходится на момент овуляции, когда концентрация эстрогенов в крови максимальная и достигает 10-12см. этот симптом также оценивается в крестах (от 1 до 3).

4. симптом «лист папоротника» (кристаллизация шеечной слизи) – шеечную слизь наносят на предметное стекло, при высыхании её отмечается появление рисунка, напоминающего лист папоротника. Выраженность симптома отмечается в крестах (от 1 до 3):

- ранняя фаза пролиферации – аморфная масса, т.к. в слизи мало белка из-за низкого уровня эстрогенов;

- овуляция – «+++» (максимальная концентрация эстрогенов в крови);

- фаза секреции – снижение уровня эстрогенов, снижение выраженности симптома;

- перед менструацией – слизь в виде аморфной массы.

5. Цитологическое исследование влагалищного мазка. Слизистая оболочка влагалища претерпевает изменения, связанные с фазами менструального цикла, поэтому по этиологической картине влагалищного содержимого можно судить о насыщенности организма эстрогенами. Типы цитологии влагалищного мазка:

1 тип – 80% базальных клеток (маленькие с большим ядром) и 20% парабазальных клеток.

2 тип – 80% парабазальных клеток, 20% базальных клеток, единичные промежуточные клетки (довольно крупные клетки с сетчатым ядром).

3 тип – 80% промежуточных клеток, 20% поверхностных клеток (большие полигональные клетки с маленьким ядром, пикнотическим ядрышком, с включениями в цитоплазме).

4 тип – 80% поверхностных клеток, 20% промежуточных клеток.

Оценка цитологии влагалищного мазка:

- Стадия ранней пролиферации – 3 тип;

- Стадия поздней пролиферации – 3-4 типа;

- Овуляция 4 тип;

- Стадия ранней секреции – 3-4 тип;

- Стадия поздней секреции – 3 тип;

- При резком снижении продукции эстрогенов – 2 и даже возможен 1 тип.

6. Кольпоцитологическое исследование – берут мазок из материала заднего свода влагалища. Фиксируют и окрашивают. Определяют следующие показатели:

- Кариопикнотический индекс – соотношение ороговевающих и промежуточных клеток (в начале фолликулярной фазы – 25-30%);

- Эозинофильный (ацидофильный) индекс – при достаточном насыщении организма женщины эстрогенами более 60%.

7. Внутрикожная проба с эстрогеном – внутрикожно на переднюю поверхность предплечья вводят 0,1мл фолликулина. Максимально выраженная реакция (папула до 15мм) отмечается в момент овуляции.

8. Гистологическое исследование эндометрия:

- фолликулярная фаза цикла – железы пролиферативного типа;

- лютеиновая фаза – железы секреторного типа, реакция на гликоген положительная.

9.Определение половых гормонов в биологических жидкостях (в суточной моче, в крови радионуклидным методом).