Глава 1. Бесплодие. Современные методы диагностики и лечения

1.1. Женское бесплодие

Бесплодный брак — отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплодного брака, по разным данным, колеблется от 8 до 15 %.

Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или обоих супругов. Бесплодие в 45% случаев связано с нарушениями в половой сфере у женщины, в 40% — у мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.

Женское бесплодие – это неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию.

Классификация бесплодия:

1. По наличию беременностей в анамнезе: первичное и вторичное.

Первичное – если у женщины не было ни одной беременности в анамнезе. Причинами первичного бесплодия могут быть недоразвития или аномалии развития половых органов, эндокринные нарушения, воспалительные процессы специфической этиологии.

Вторичное – если в прошлом были роды, выкидыши, внематочная беременность. Вторичное бесплодие может наступить после искусственных абортов, воспалительных процессов.

2. По возможности наступления беременности: абсолютное (возможность забеременеть естественным путем полностью исключена: при отсутствии матки, маточных труб, яичников, а также при аномалиях развития половых органов) и относительное (вероятность беременности сохраняется).

3. По механизму развития: врожденное и приобретенное.

4. По длительности: временное, постоянное, физиологическое.

5. По этиопатогенезу выделяют следующие виды бесплодия и их причины:

1) Трубное бесплодие - непроходимость или отсутствие маточных, или фаллопиевых труб, в которые яйцеклетка попадает после овуляции и в которых встречается со сперматозоидами. В дистальных отделах маточных труб происходит встреча и слияние сперматозоида с яйцеклеткой, то есть происходит оплодотворение, в результате которого образуется эмбрион. Эмбрион движется по трубе в полость матки благодаря сокращениям мышечной стенки трубы (перистальтике) и ресничкам (эпителий, выстилающий трубу изнутри), которые «гонят» эмбрион в матку. Непроходимость маточных труб, как правило, является результатом спаечного (слипчивого) процесса, к которому приводит воспаление труб (сальпингит). Иногда это результат стерилизации женщины (перевязки или пересечения маточных труб). Отсутствие маточных труб наблюдается после хирургического удаления трубы, например, в связи с внематочной (трубной) беременностью или гнойным процессом в ней (пиосальпинкс).

2) Перитонеальное бесплодие - спаечный процесс в малом тазу (перитонеальный фактор бесплодия) является следствием операций, воспалительного процесса, эндометриоза. Спайки могут окутывать яичник или располагаться между трубой и яичником, препятствуя попаданию яйцеклетки в трубу. При сочетании трубного и перитонеального фактора говорят о трубно-перитонеальном бесплодии.

3) Эндокринное бесплодие. Эндокринные (гормональные) нарушения — могут быть следствием патологии яичников (их истощения, синдрома поликистозных яичников и др.) и других эндокринных (гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, щитовидной железы) и неэндокринных органов (печени, почек и др). К эндокринному бесплодию могут приводить нарушения обменных процессов, психический стресс и пр. Чем бы ни было вызвано эндокринное бесплодие, его ключевым моментом всегда является поломка механизма овуляции (ановуляция).

4) Гинекологические заболевания с нарушением анатомо-функционального состояния эндометрия, не сопровождающиеся ановуляцией и непроходимостью маточных труб. Это может быть патология или отсутствие матки — органа, в котором происходит имплантация эмбриона и вынашивание плода. Патология матки может быть врождённой (внутриматочная перегородка, двурогая матка, удвоение матки и др.) и приобретённой (удаление или рубцы на матке после операций, миома матки, эндометрит, аденомиоз, полипоз, гиперплазия эндометрия и др.). А также может быть эндометриоз, который выражается в разрастании слизистой матки (эндометрия) за её пределами. Между очагами эндометриоза возникают спайки, которые являются причиной трубно-перитонеального бесплодия.

6) Иммунологическое бесплодие — связано с наличием у женщины антител к сперматозоидам (антиспермальных антител).

7) Хромосомная патология может приводить к стерильности женщины.

8) Психогенное бесплодие рассматривается как результат осознанного или неосознаваемого нежелания женщины иметь ребёнка. Иногда это страх перед беременностью и родами, иногда нежелание иметь ребёнка от данного мужчины, иногда сопротивление изменениям внешности, к которым может привести беременность.

9) Бесплодие неясного генеза.

Основные группы причин женского бесплодия распределяются по частоте следующим образом:

• нарушение овуляции – 25-40 %;

• трубные факторы – 20-30 %;

• гинекологические заболевания – 15-25 %;

• иммунологические причины – 2 %

Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить следующие причины бесплодия:

• Сексуальная дисфункция;

• Гиперпролактинемия;

• Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области;

• Аменорея с повышенным уровнем ФСГ;

• Аменорея с нормальным уровнем эстрадиола;

• Аменорея со сниженным уровнем эстрадиола;

• Олигоменорея;

• Нерегулярный менструальный цикл и/или ановуляция;

• Ановуляция при регулярных менструациях;

• Врожденные аномалии половых органов;

• Двусторонняя непроходимость маточных труб;

• Спаечный процесс в малом тазу;

• Эндометриоз;

• Приобретенная патология матки и цервикального канала;

• Приобретенные нарушения проходимости маточных труб;

• Туберкулез гениталий;

• Ятрогенные причины;

• Системные причины;

• Отрицательный посткоитальный тест;

• Неустановленные причины (когда лапароскопия не проводилась);

• Бесплодие неясного генеза (при применении всех методов обследования, включая эндоскопические).

По данным отделения диагностики и лечения женского бесплодия Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, лишь у 48 % пациенток, страдающих бесплодием, диагностируется только один фактор бесплодия. В 52% - отмечается сочетание от 2 до 5 и более факторов нарушения репродуктивной функции.

Менее распространенные причины женского бесплодия:  - закупорка фаллопиевых труб из-за воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриоза, либо операций по внематочной беременности;  - физиологические проблемы с маткой; 

- миома матки.

Повышает риск женского бесплодия следующие факторы: • возраст (старше 35 лет) • стресс  •  плохое питание  •  спортивные перегрузки  •  лишний или недостаточный вес  •  курение и алкоголь •  длительное применение лекарственных препаратов (ОК, внутриматочные противозачаточные средства) •  заболевания передаваемые половым путем  (ЗППП)  •  проблемы со здоровьем, которые вызывают гормональные изменения.

Таким образом, можно сказать, что женское бесплодие широко распространено, и требует тщательного изучения причин и факторов риска для раннего выявления, а также своевременного обследования женщин и девушек репродуктивного возраста.