Задача 35

Больная Л., 23 года обратилась к участковому терапевту с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, боль в груди, общую слабость, недомогание, ночной пот, снижение аппетита, одышка при физической нагрузке, появившиеся около 2 недель назад.

Из анамнеза известно, что 4 года назад перенесла инфильтративный туберкулёз верх­ней доли правого лёгкого, по поводу которого была пролечена. В ПТД на осмотры не являлась, участковый терапевт направил больную на ФОГ, где обнаружено округлое образование верхней доли правого лёгкого.

Объективно: состояние средней степени тяжести, t - 38,0° С, ЧД - 23 в мин., ЧСС -84 в мин., АД 112/76 мм.рт.ст. Перкуторно над верхушкой справа притупление лёгочного звука. При аускультации в верхнем отделе правого лёгкого локально выслушиваются среднепузырчатые хрипы, слева дыхание везикулярное.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в верхней доле (S2) правого легкого определяется округлое образование диаметром 2,5 см с чет­кими контурами, неоднородное (участки просветления), высокой интенсивности, с дорож­кой к корню.

Больная госпитализируется в терапевтическое отделение с диагнозом: округлое об­разование верхней доли правого лёгкого. В отделении при анализе мокроты методом мик­роскопии при окраске мазка по Цилю-Нильсену МБТ не обнаружены. Вызван на консуль­тацию фтизиатр.

OAK: Эритроциты - 4,lх10¹²/л, ЦП - 0,78, Гемоглобин - 103 г/л. Лейкоциты –8,3-10%, Моноциты - 14%, Эоз. - 3%, СОЭ - 2 мм/час. Пал. - 8%, Сегм. - 35%, Лимфо­циты - 40%.

Вопросы

1. О каком заболевании может идти речь в данной задаче.

2. Выполнен ли в данном случае обязательный диагностический минимум на тубер­кулёз участковым терапевтом.

3. Назовите отклонения в OAK у данной больной.

4. Какие заболевания имеют сходную клиническую и рентгенологическую картину.

5. Какие методы обследования необходимо использовать.

6. Как будет звучать клинический диагноз.

7. Какие мероприятия должен провести лечащий терапевт.

8. Какая терапия данного заболевания.

9. Определите прогноз при данном заболевании.

10. Какие мероприятия необходимы после проведённого лечения.

Эталоны ответов 35.

1. Можно думать о туберкулёзном процессе (туберкулёз в анамнезе, клинические проявления, туберкулёзная интоксикация, грудные симптомы, вегетативные рас­стройства, характер рентгенологических изменений в лёгких, характерная локализация S2).

2. ОДМ не был выполнен полностью: нет р. Манту, 3-х кратного исследования мокроты на МБТ.

3. Гипохромная анемия, лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, что характерно для подострого туберкулёзного воспаления.

1. Рак лёгких, абсцедирующая бактериальная пневмония, туберкулома.

2. Туберкулинодиагностику, культуральные методы исследования мокроты на МБТ, бронхоскопию.

3. Туберкулома S2 правого лёгкого, фазе распада. МБТ( -) .

4. Перевести в туберкулезный стационар.

5. Абактериальная противотуберкулёзная терапия, хирургическое лечение.

9. При лечении благоприятный.

10. Наблюдение в противотуберкулёзном диспансере.

ЗАДАЧА 36

Больная С, 26 лет доставлена в приемный покой терапевтического отделения с жалобами на повышение температуры тела до 39,0С°, приступообразный сухой кашель, одышку, резкую слабость, отсутствие аппетита, нарушение сна. Считает себя больной в течении двух дней. Начало заболевания больная связывает с переохлаждением.

Объективно при поступлении: общее состояние тяжелое, температура тела 39,0С°, резко выраженный цианоз, бледность лица. Дыхание поверхностное, ЧД 55 в минутy, ЧСС 110 в минуту. При перкуссии над легкими — легочной звук с коробочным оттенком, при аускультации дыхание, слегка ослаблено во всех отделах легких, выслушиваются единичные сухие хрипы.

Общий анализ крови: эритроциты З,2х1012/л, НЬ 102 г/л, цп 0,78,

лейкоциты 13,0х10⁹ /л, нейтрофилы - п/я 9%, с/я 60%, эозинофилы 5% моноциты 11%, лимфоциты 11%, СОЭ 30 мм/ч.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции:

диффузное усиление легочного рисунка с обеих сторон.

Больная госпитализирована в пульмонологическое отделение с диагнозом: Двухсторонняя внебольничная бактериальная пневмония. На фоне проведения противопневмонического лечения наблюдалась отрицательная динамика. На повторной рентгенограмме через 7 дней: тотальная (двухсторонняя) мелкоочаговая, мономорфная диссеминация. В отделении при анализе мокроты методом микроскопии при окраске мазка по Цилю-Нильсену МБТ не обнаружено. Вызван на консультацию фтизиатр.

Вопросы

1. О каком заболевании следует думать?

2. Какие методы диагностики следует провести для верификации диагноза?

3. Оцените тактику врача-терапевта.

4. Назовите изменения в общем анализе крови у данной больной, для какого заболевания они характерны?

5. Как должен звучать клинический диагноз?

6. Какие патоморфологические изменения наблюдаются в организме при данном заболевании?

7. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

8. Какие мероприятия должен провести лечащий терапевт?

9. Какова должна быть терапия заболевания в данном случае?

10. Определите прогноз данного заболевания.

ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ 36

1. Следует подумать об остром туберкулезном поражении легких. Об этом свидетельствуют клинико-рентгенологические изменения в легких.

2. Туберкулинодиагностика, рентгенодиагностика в динамике, морфологические методы исследования (биопсия).

3. Тактика терапевта не верна ( на начальном этапе не проведен ОДМ, не был вызван на консультацию фтизиатр).

4. Гипохромная анемия легкой степени, лейкоцитоз, лимфопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом влево, моноцитоз, что характерно для острой формы туберкулеза.

5. Милиарный туберкулез, легочная форма, фаза инфильтрации. МБТ (-). ДН II.

6. Острая гематогенная туберкулезная диссеминация с формированием в легких мономорфных очагов продуктивного характера.

7. Легочная диссеминация при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера), милиарный канцероматоз легких, саркоидоз легких, экзогенные альвеолиты.

8. Перевести больного в туберкулезный стационар.

9. I режим, патогенетическая терапия (активная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия), симптоматическое лечение.

10. При адекватном лечении прогноз благоприятный.

Задача 37

Больной Н., 29 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, одышку при минимальном физическом усилии, лихорадку, отсутствие аппетита, снижение массы тела (за 2 последних месяца на 5 кг), кашель с выделением большого количества мокроты жёлтого цвета и прожилками крови, ночные поты.

Первые признаки нарушения самочувствия отметил 2,5 месяца назад. После переохлаждения появилась преходящая лихорадка, общая слабость, снижение аппетита. В дальнейшем стал беспокоить вначале сухой , затем с обильной гнойной мокротой кашель, прогрессирующая одышка. За медицинской помощью не обращался, не лечился. 7 дней назад в мокроте появились прожилки крови. Из анамнеза жизни известно, что пациент проживает в общежитии, сосед по комнате 6 месяцев назад освободился из заключения, постоянно кашляет, нигде не наблюдается и не лечится. Рентгенологические методы обследования не проходил в течение последних 6 лет.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,8⁰С, ЧДД 24 в минуту, АД 100/60 мм Hg, ЧСС 97 в минуту. Перкуторный звук в верхних отделах лёгких до 4 ребра с выраженным притуплением, в остальных отделах с коробочным оттенком. Аускультативно выслушиваются на верхушках немногочисленные среднепузырчатые хрипы, в остальных отделах лёгких – сухие хрипы.

Общий анализ крови: эритроциты – 2.410¹²/л, Hb – 100 г/л, ЦП – 0.7, лейкоциты – 12.410⁹/л, эозинофилы – 6%, базофилы – 1%, п/я – 20%, с/я – 57%, лимфоциты – 11%, моноциты 5%, СОЭ – 42 мм/час.

На обзорных рентгенограммах грудной клетки в проекции верхних долей определяется интенсивное затемнение, справа занимающее всю долю, справа на верхушке имеется полость распада. В нижних отделах лёгких определяются очаги отсева.

Больной госпитализируется в пульмонологическое отделение стационара с диагнозом: двусторонняя бактериальная (абсцедирующая) пневмония в фазе бактериальной агрессии. В отделении при анализе мокроты методом микроскопии при окраске мазка по Цилю-Нильсену МБТ не обнаружены. Вызван на консультацию фтизиатр.