Задача № 43.

Миша, 7 лет, доставлен в детскую инфекционную больницу бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом: Менингит.

Состояние тяжелое, сопор, температура тела - 40° С, брадикардия - 56 уд/мин., интенсивная головная боль в лобной и затылочной областях, рвота, светобоязнь, голова запрокинута, ноги согнуты и приведены к животу, живот втянут по типу “ладьевидного”. Заболел 3 недели назад, когда со слов бабушки ребенок стал быстро утомляться, резко ухудшился аппетит, появилась раздражительность, плаксивость, непостоянная головная боль. Позднее поднялась температура до 38 - 38,5° С, появи­лась “беспричинная” рвота. Бабушка решила, что это отравление, за помощью не обращалась, лечила ребенка народными средствами. Через 3 недели от начала заболевания состояние резко ухудшилось.

При обследовании в инфекционном отделении резко выраженные поло­жительные менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского, птоз и расши­рение зрачка справа, расходящееся косоглазие, справа сглажена носогубная складка, опущен угол рта и расширена глазная щель.

Общий анализ крови: НВ 117 г/л, лейкоциты 9,5х10⁹/л, П/Я 6%, С/Я 58%, Л/Ф 27%, СОЭ 20 мм/час. Анализ спинномозговой жидкости: ликвор прозрачен, бесцветен, вытекает струёй, белок 1,5 г/л; реакция Панди +++, цитоз – 0,1x10⁶/л, лимфоцитарного характера, хлориды - 90 ммоль/л, сахар 20 ммоль/л. При отстаивании ликвора в пробирке через 24 часов выпала нежная фибриновая пленка, из которой методом люминесцентной микроскопии удалось выделить МБТ.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено.

Из анамнеза известно, что ребенок вакцинирован вакциной БЦЖ в роддоме, рубчика нет. Туберкулиновые пробы: в 1 год - папула 5 мм, в 2 года - папула 6 мм, в 3 года - отрицательная, в 4 года - папула 4 мм, в 5 лет - папула 3 мм, в 6 лет - папула 4 мм.

Дед мальчика умер 2 месяца назад, страдал в течение 5 лет фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Вопросы.

1. О какой этиологии менингита идет речь в данной задаче?

2. Перечислите заболевания, имеющие сходную клиническую картину.

3. Оцените эффективность вакцинации БЦЖ.

4. Проанализируйте динамику туберкулиновых проб.

5. Какая туберкулиновая чувствительность наиболее часто встречается при туберкулезном менингите.

6. Перечислите нормальные показатели спинномозговой жидкости.

7. Какие изменения в спинномозговой жидкости могут свидетельствовать в пользу туберкулезной этиологии менингит?

8. Определите дальнейшую тактику врача инфекциониста.

9. В каком ЛПУ должно проводиться лечение данного больного и сколько АБП необходимо назначить данному ребенку?

10. Ваш прогноз.

Эталон ответа к задаче № 43.

1. Речь может идти о туберкулезной этиологии менингита.

2. Менингиты серозные (паротитный, клещевого энцефалита, энтеровирусный), гнойные (пневмококковый, менингококковый, стафилококковый), менингизм, субарахноидальное кровоизлияние, опухоли, кисты и абсцессы головного мозга.

3. Вакцинация БЦЖ неэффективна, нет рубчика.

4. С 1 года - поствакцинальная аллергия, в 3 года - спонтанная анергия, в 4, 5, 6 лет сомнительная реакция Манту.

5. Пассивная анергия (отрицательная).

6. Ликвор в норме: бесцветный, прозрачный, давление 50 - 150 мм рт. ст., белок 0,15 - 0,33 г/л, реакция Панди - отрицательная, цитоз до 0,005х10⁶/л, лимфоцитарный, сахар – 2.2 – 3.9 ммоль/л, хлоридов - 120 - 130 ммоль/л, при стоянии ликвора в пробирке в течение 12—24 часов фибриновой пленки не образуется, МБТ не выявляются.

7. Повышение давления, содержания белка, положительная проба Панди, снижено содержание сахара и хлоридов, образование фибриновой пленки, обнаружение микобактерий туберкулеза.

8. Начать лечение ребенка противотуберкулезными препаратами и договориться о переводе в специализиролванный стационар.

9. Только в специализированном (туберкулезном) стационаре, назначив 4 АБП, используя преимущественно внутривенный и внутритмышечный пути введения препаратов, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.

10. Относительно жизни - благоприятный, выздоровления – относительно благоприятный, так как диагноз установлен позже 10 дня от начала болезни.