Задача № 44.

Лена, 6 лет, поступила в детскую больницу с жалобами на подъем температуры до 37,8° С, приступообразный кашель, шумный удлиненный выдох, плохой аппетит, раздражительность. Из анамнеза известно: заболела неделю назад, когда после переохлаждения поднялась температура до субфебрильных величин, ребенок стал плаксивым, раздражи­тельным, затем присоединился сухой редкий кашель, который затем приобрел приступообразный характер.

При осмотре обращает на себя внимание бледность, снижение массы тела, синева под глазами. На передней грудной стенке видна венозная сеть сосудов.

Периферические лимфоузлы определяются в 6 группах: мягко-эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями, подвижные, безболезненные. При перкуссии наблюдается укорочение перкуторного звука, определяемое в паравертебральной зоне справа на уровне II - IV грудных позвонков. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Общий анализ крови: лейкоциты 9,0х10⁹/л П/Я 6%, С/Я 54%, лимфоциты 25%, СОЭ 17 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии. На обзорной рентгенограмме грудной клетки очаговых и инфильтративных теней в легочной ткани не выявлено. Корень справа расширен, нарушена его структура, контуры размы­тые. Синусы, диафрагма - без особенностей. Вакцинирована БЦЖ в роддоме. Рубчик 6 мм. Туберкулиновые пробы: в 1 год - не ставились, в 2 года - папула 10 мм, в 3 года - папула 6 мм, в 4 года - папула 4 мм, в 5 лет - 3 мм, в 6 лет - 16 мм. При дополнительном опросе матери установлено, что имеется контакт с отцом, заболевшим открытой формой туберкулеза легких.

Вопросы.

1. О каком заболевании может идти речь в данной задаче?

2. Выполнен ли в данном случае обязательный диагностический минимум обследования на туберкулез?

3. Проанализируйте динамику туберкулиновых проб.

4. Для какой аллергии характерна туберкулиновая чувствительность в 6 лет?

5. Перечислите заболевания, которые могут иметь такую же клиническую и рентгенологическую картину?

6. Тактика педиатра при ведении данного больного.

7. Какие методы обследования необходимо провести для верификации диагно­за?

8. Оцените эффективность вакцинации БЦЖ.

9. Как должен звучать клинический диагноз?

10. Составьте план лечения и определите прогноз при данном заболевании.

Эталон ответа к задаче № 44.

1. Речь следует вести о заболевании внутригрудных лимфатических узлов туберкулезной этиологии.

2. Да, выполнен, но требуется дополнительные методы исследования для верификации диагноза.

3. До 5 летнего возраста имела место поствакцинальная туберкулиновая чувствительность.

4. В 6 лет наблюдается нарастание чувствительности более чем на 6 мм, что свидетельствует о свежем инфицировании (2 тип виража). Его появление связано с заболеванием туберкулезом отца данного ребенка.

5. Бактериальная пневмония, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, саркоидоз 1 ст., лимфогранулематоз и др..

6и7. Педиатр, заподозрив туберкулез, провела ОДМ, но здесь необходимо сделать срединные томограммы, бронхоскопию, провести консультацию фтизиатра. Перевести ребенка в детскую туберкулезную больницу.

8. Вакцинация БЦЖ была качественной.

9. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, справа в фазе инфильтра­ции МБТ(?).

10. III режим х/т (лечение 3 АБП в фазу интенсивной х/т: изониазид, стрептомицин, рифампицин). При своевременной диагностике и назначенном лечении прогноз благоприятный.