Задача № 32

Больной Н, 30 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, похудание на 4 кг за последние 3 месяца,субфебрильную температуру по вечерам. Стал отмечать потливость больше в ночное время, кашель со слизистой мокротой, одышку при физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что больной раньше ничем не болел. 8 месяцев назад приехал из Таджикистана в Россию на постоянное место жительства. Последнее ФОГ обследование 3 года назад. Курит с 15 лет.

При осмотре: кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз. Перкуторно – приглушение в верхних и средних отделах легких. Аускультативно над приглушением – бронхиальное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы.

В ОАК: Hb 115г/л, СОЭ 20 мм/час, лц – 8,7Х10⁹ /л, эоз – 1%, пял – 5%, сял – 59%,

лф – 20%, мц – 15%.

В ОАМ: удельный вес 1015, пл.эпителий ед., лц 1-2 в поле зрения.

На обзорной рентгенограмме легких: выявлены множественные очаговые тени

5-9 мм в диаметре, расположенные с двух сторон, преимущественно в верхних и средних отделах. Интенсивность очаговых теней средняя, очаги склонны к слиянию. Корни легких содержат кальцинаты. В нижних отделах прозрачность легочных полей повышена.

МБТ в мокроте методом простой микроскопии не обнаружены.

Вопросы

1. Сформулируйте клинический диагноз

2. Какие заболевания можно включить в дифференциально-диагностический ряд?

3. Какие факторы из анамнеза предрасполагают к развитию туберкулеза?

4. Какие данные из анамнеза говорят о туберкулезном процессе?

5. Какие методы обследования необходимо провести больному?

6. Что еще необходимо уточнить в анамнезе болезни?

7. Какие рентгенологические данные говорят в пользу данной формы туберкулеза?

8. Какие изменения в ОАК говорят о туберкулезном процессе?

9. Ваш план лечения.

10. Возможные исходы болезни.

Эталоны ответов 32

1. Диссеминированный (подострый) туберкулез легких в фазе инфильтрации.

2. Пневмокониозы, очаговая пневмония, карциноматоз, Х-гистиоцитоз, саркоидоз, ИФА, подострый диссеминированный туберкулез.

3. Курение с 15 лет, статус иммигранта.

4. Постепенное начало заболевания, потеря массы тела, субфебрилитет.

5. Пробу Манту с 2 ТЕ, бронхоскопию, бактериологическое исследование мокроты.

6. Наличие контакта с больным туберкулезом.

7. Двусторонняя диссеминация легких очаговыми тенями 5-9 мм в диаметре, больше в верхних и средних отделах, средней интенсивности, склонные к слиянию. Кальцинаты во внутригрудных лимфоузлах.

8. Умеренный лейкоцитоз, «сдвиг влево», лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ.

9. АБ-терапия по I режиму на фоне патогенетической, симптоматической терапии, коллапсотерапия в течение 10-12 месяцев.

10. Морфологическое и клиническое излечение; прогрессирование процесса с образованием полостей распада; переход в хронический диссеминированный туберкулез.

Задача № 33

Больная 19 лет обследована на ФОГ при устройстве на работу, при этом в S1 правого легкого обнаружены 2 округлые тени диаметром 5 и 7 мм, слабой интенсивности, однородные по структуре, с нечеткими размытыми контурами; связи с корнем нет.

Жалоб больная не предъявляет. Чувствует себя здоровой.

Из анамнеза известно, что около 2 месяцев назад перенесла ОРВИ, последнее ФОГ обследование 2 года назад, сосед по коммунальной квартире болен активной формой туберкулеза.

Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Перкуторно звук ясный легочный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76 в минуту.

В ОАК: Hb 130 г/л, л – 9,0х10⁹ /л, э – 2%, п – 15%, с – 61%, л – 12%,

м – 10%, СОЭ 22 мм/час.

В ОАМ: удельный вес 1020, реакция кислая, лц 1-2 в поле зрения, пл.эпителий 1-2 в поле зрения.

Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л – 18 мм папула.

Вопросы:

1. О каком заболевании следует вести речь?

2. Какие заболевания можно включить в дифференциально-диагностический ряд?

3. Какие данные анамнеза облегчают постановку диагноза?

4. О чем говорит характер туберкулиновой чувствительности?

5. Какой метод рентгенологического обследования следует провести дополнительно?

6. Какие изменения в ОАК говорят о туберкулезном процессе?

7. О каком заболевании, прежде всего, свидетельствует рентгенологическая картина?

8. Какое лечение следует назначить?

9. Когда необходимо провести повторное рентгенологическое обследование чтобы уточнить этиологию заболевания?

10. Каковы исходы заболевания?

Эталоны ответов 33

1. Очаговый туберкулез легких.

2. Очаговая пневмония, ограниченный постпневмонический пневмофиброз.

3. Контакт с больным туберкулезом.

4. Об инфекционной аллергии.

5. Томографию правого легкого.

6. Умеренный лейкоцитоз со «сдвигом влево», лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ.

7. О мягкоочаговом туберкулезе легких.

8. 4 АБП на фоне патогенетической терапии, физиотерапия.

9. Через 2-3 недели.

10. Полное рассасывание очагов, фиброзирование, уплотнение, кальцинация, трансформация в инфильтративный туберкулез легких.