Задача 30

Больной Г.,40 лет на приеме с жалобами на кровохарканье, возникшее внезапно на фоне относительного благополучия.

Из анамнеза: с 16 лет страдает инсулинозависимым сахарным диабетом.Туб. контакт отрицает. Последнее ФОГ- обследование около 2 лет назад, на дообследование не вызывали.

При осмотре: больной повышенного питания, кожные покровы чистые, влажные наощупь.Периферические л/узлы не пальпируются.

В легких дыхание везикулярное, слева под ключицей выслушивается небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс- 78 уд. В 1 мин.

ОАК: Э-3,4х 10¹², HB-130 г/л, Л- 8,5 х 10⁹, э-1, п/я- 10, н- 62, л- 20, м- 7. ОАМ- без особенностей. На обз. R- грамме легких слева в 1 межреберье определяется затемнение округлой формы, диаметром около 4 см, средней интенсивности, с нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет просветления в центре, с « дорожкой» к корню легкого.

Вопросы.

1.О каком заболевании можно думать?

1. Как часто должны проходить ФОГ обследование больные сахарным диабетом?

2. Какое обследование необходимо провести этому больному?

3. С какими болезнями необходимо дифференцировать данное заболевание?

4. О чем свидетельствуют изменения в ОАК?

5. Куда следует направить больного?

6. Какой режим химиотерапии предпочтителен у этого больного?

7. Трансформация в какие формы возможна при неблагоприятном течении заболевания?

8. Какие исходы могут быть при неосложненном течении заболевания?

9. Наиболее вероятный прогноз в отношении жизни и выздоровления этого больного?

Эталоны ответов 30

1.Инфильтративный туберкулез в/доли левого легкого в ф. распада, МБТ?, осложненный кровохарканьем

2.Не реже 1 раз в год, находится в группе риска по заболеванию туберкулезом.

3.Исследование мокроты на МБТ, р-я Манту.

4.С пневмонией, периферическим раком с распадом, актиномикозом.

5.Воспалительные изменения: умеренный лейкоцитоз с п/я сдвигом влево, умеренная лимфопения.

6.В специализированное отделение для больных туберкулезом и сахарным диабетом.

7.На этапе интенсивной терапии 4 АБП основной группы в сочетании с коллапсотерапией.

8.Кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный.

9.Рассасывание инфильтрата, фиброзно- очаговые изменения на месте инфильтрата, образование туберкуломы.

10.При неосложенном течении прогноз в отношении жизни и выздоровления благоприятный.

Задача № 31

Больной М., 34 лет заболел остро, с подъема температуры до 39⁰ С, потери аппетита, нарушения сна. Появился сухой мучительный кашель, иногда в виде приступов. В течение 10 дней за медицинской помощью не обращался. Самостоятельно принимал ампициллин. Улучшения состояния больного не последовало. Затем больным был вызван на дом участковый терапевт.

При осмотре больной бледен, выражен цианоз губ и щек. Дыхание поверхностное, ЧДД до 60 в минуту, ЧСС 100 в минуту. Перкуторно – звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жестковатое, выслушиваются мелкие влажные субкрепитирующие хрипы в паравертебральных областях.

Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая с подозрением на острую пневмонию госпитализировала больного в соматическое отделение.

На обзорной рентгенограмме легких: по всем легочным полям, преимущественно в верхних отделах выявляется мелкие, однотипные, множественные симметричные очаги 2-3 мм в диаметре по всем легочным полям, слабо-средней интенсивности, расположенные по ходу кровеносных сосудов, не сливающихся. Легочный рисунок обеднен, во внутригрудных лимфоузлах содержатся кальцинаты.

В ОАК: Hb 130 г/л, СОЭ 20 мм/час, лц –9,8х10⁹ /л, эоз – 9%, пял – 4%, сял – 60 %, лф – 19%, мц – 17%.

В ОАМ патологии нет.

В трех посевах мокроты роста неспецифической флоры нет.

Вопросы:

1. Предположительно, о каком заболевании идет речь?

2. Какие важные данные отсутствуют в анамнезе жизни больного?

3. Какие методы обследования следует провести больному?

4. В чем заключается ошибки участкового терапевта?

5. О каком заболевании свидетельствуют рентгенологические данные?

6. Почему при данном заболевании выслушивается коробочный легочный звук при перкуссии?

7. Какие заболевания могут давать похожую рентгенологическую картину?

8. Какой метод верификации диагноза является наиболее точным?

9. Составьте план лечения.

10. Назовите варианты прогноза заболевания?

Эталоны ответов 31

1. Острый милиарный туберкулез легких.

2. О контакте с больным туберкулезом.

3. Пробу Манту с 2 ТЕ, бронхоскопию, исследование мокроты на МБТ.

4. Не собрал эпиданамнез, не было начато исследование на обнаружение МБТ.

5. Диссеминация мономорфными, симметричными очагами 2-3 мм в диаметре, расположенными больше в верхнесредних отделах, обеднение легочного рисунка, свидетельствуют о милиарном туберкулезе.

6. Потому что развивается вокруг каждого очажка компенсаторная эмфизема.

7. Мелкоочаговая пневмония, силикоз, саркоидоз, Х-гистиоцитоз, карциноматоз, ИФА и другие.

8. Диагностическая торакоскопия с биопсией ткани легкого.

9. I режим химиотерапии (4- АБП в фазу интенсивной химиотерапии, в фазу продолжения лечения 2 АБП), патогенетическое лечение, дезинтоксикационная терапия.

10. При своевременно начатом лечении – благоприятный; при запоздалой диагностике, отсутствии верификации возможен летальный исход.