Задача №47.

В детскую поликлинику обратилась женщина с ребенком 11 месяцев с жалобами на увеличение подмышечного лимфоузла слева. В анамнезе: увеличение лимфоузла обнаружено около недели назад при купании ребенка. Мама прогревала солью подмышечную область ребенка. Лимфоузел начал увеличиваться. При осмотре в левой подмышечной области определяется лимфоузел диаметром 4 см, безболезненный при пальпации, плотно-эластической консистенции, малоподвижный, с кожей не спаян. Кожные покровы над лимфоузлом не изменены. БЦЖ в роддоме. На левом плече на границе верхней и средней трети определяется поствакцинальный знак (рубчик) 15 мм в диаметре. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - папула 17 мм.

Общее состояние объективно удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые чистые, бледно-розовые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

Общий анализ крови: гемоглобин 110 г/л, эрит. 3,2х10¹²/л, цветной показатель 0,89, лейкоцитов 7,0х10⁹/л, П/Я 3%, С/Я 54%, эозин. 4%, лимфо­циты 30%, моноциты 8%, СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи: с/ж, кислая, плот. 1010, белок - отр., лейк. 0-1 в поле зрения, эрит. - нет.

Вопросы.

1. Назовите наиболее вероятное заболевание у ребенка.

2. Тактика педиатра в данной ситуации.

3. Какие методы диагностики используются для верификации лимфаденопатий?

4. Назовите дифференциально-диагностический ряд.

5. Сформулируйте клинический диагноз.

6. Как можно оценить пробу Манту с 2 ТЕ?

7. Определите продолжительность лечения, и от чего оно зависит?

8. Составьте план лечения.

9. Назовите диспансерную группу учета.

10. Возможна ли ревакцинация БЦЖ в будущем данному ребенку?

Эталон ответа к задаче № 47.

1. Поствакцинальный лимфаденит левой подмышечной области (бецежит).

2. Врач обязан выявить данное осложнение и направить ребенка на консульта­цию к фтизиопедиатру.

3. При верификации следует использовать методы: клинические, рентгеноло­гические, морфологические, микробиологические.

4. В дифференциально-диагностический ряд следует включить: острый неспе­цифический лимфаденит, туберкулезный лимфаденит, болезнь от кошачьих царапин.

5. Поствакцинальный лимфаденит левой подмышечной области в фазе ин­фильтрации (бецежит).

6. Туберкулиновая чувствительность гиперергическая, но не за счет инфицирования, а за счет осложнения прививки БЦЖ. На плече тоже, видимо, была язва, т.к. рубец БЦЖ большего диаметра - свыше 10 мм.

7. Продолжительность лечения зависит от фазы процесса. При размере лимфо­узла диаметром в 4 см необходимо хирургическое удаление и проведение химиотерапии.

8. Оперативное удаление лимфоузла с капсулой с последующей химиотерапией 1 АБП (изониазидом) в течение 3 месяцев.

9. Наблюдение в VI-г группе диспансерного учета в течение 1 года.

10. При осложненной вакцинации БЦЖ ревакцинация противопоказана.

Задача № 48.

Миша М., 13 лет. БЦЖ в роддоме и в 7 лет, рубчики диаметром 3 и 4 мм. Туберкулиновый ряд: до 6 лет сведения отсутствуют, в 7 лет - отрицательная, в 8 лет - папула 5 мм, 9лет - 3 мм, 10 лет - 2 мм, 11 и 12 лет отрицательная.

В марте 1999 г. повысилась температура тела до 38° С, появились боли в правой половине грудной клетки, кашель со скудной слизистой мокротой, слабость, потливость в ночное время. При поступлении в детскую соматическую больницу отмечалась субфебрильная температура тела, общее недомогание, сухой кашель. Справа над диафрагмой определялось притупление перкуторного звука и везико-бронхиальное дыхание.

При трахеобронхоскопии патологии не выявлено. В мокроте и промыв­ных водах бронхов МБТ не обнаружено.

Общий анализ крови: гемоглобин 134 г/л, эрит. 3,4х10¹²/л, цветной пока­затель 0,9, лейкоцитов 7,6x10⁹/л, П/Я 11%, С/Я 60%, эозин. 4%, лимфоциты 13%, моноциты 12%, СОЭ 20 мм/час.

Общий анализ мочи: с/ж, прозрачная, плотность 1016, сахар отр., белок - отр., эпит. 0-1, лейкоцит. 0-1 в поле зрения

. На обзорной рентгенограмме грудной клетки и томограммах в 10-м сегменте правого легкого определяется округлый фокус до 3 см в диаметре, средней интенсивности, гомогенной структуры на фоне усиленного легочного рисунка с “дорожкой” инфильтрации, идущей к корню легкого, структура его нарушена, выявляются дополнительные тени увеличенных бронхопульмональных лим­фоузлов.