Задача № 45.

Девочка 13 лет поступила в инфекционное отделение с диагнозом брюшной тиф. Состояние больной было тяжелым, температура до 40° С, сознание спутано, пульс 100 ударов в минуту. При осмотре - бледность кожных покровов, на коже живота - розеолезная сыпь, при пальпации живота - увеличение печени и селезенки. В легких кроме ослабленного дыхания, другой патологии не выявлено. При обследовании в общем анализе крови: лейкоциты 9,0х10⁹/л, П/Я 4%, С/Я 57%, лимфоциты 20%, моноциты 10%, СОЭ 25 мм/час. Реакция Видаля - отрицательная. Диспепсических расстройств нет. На рент­генограмме патологии не выявлено. Была начата неспецифическая антибак­териальная терапия. Состояние больной улучшилось незначительно. На 10 день от начала заболевания появился сухой приступообразный кашель, одышка, на обзорной рентгенограмме отмечено снижение прозрачности легочных полей за счет симметричной двухсторонней диссеминации мелких малоинтенсивных очагов, достаточно четко очерченных, расположенных по ходу сосудов в виде цепочек, величиной до 3 мм. Контуры корней расплывчаты, расширены, их структура нарушена.

Из анамнеза известно, что девочка БЦЖ-вакцинирована в роддоме и в 7 лет. Рубчики на левом плече 3 и 4 мм. Данных о туберкулиновых пробах до 6-летнего возраста нет. В 7 лет реакция Манту с 2 ТЕ - отрицательная, в 8 лет -10 мм, в 9 лет- 9 мм, в 10 лет - 5 мм, в 11 лет- 15 мм, в 12 лет- 15 мм, в 13 лет реакция отрицательная. Дополнения к анамнезу. Ребенок из асоциальной семьи: мать страдает хроническим алкоголизмом, отец - осужден и находится в заклю­чении.

Вопросы.

1. О каком заболевании идет речь в данной задаче?

2. Проанализируйте динамику туберкулиновых реакций. Почему в 13 лет реакция отрицательная?

3. Какие заболевания имеют сходную клиническую и рентгенологическую картину?

4. Как будет звучать клинический диагноз?

5. Тактика инфекциониста при госпитализации ребенка.

6. Тактика инфекциониста при установлении клинического диагноза.

7. Составьте план лечения больному с данной нозологией.

8. Определите характер процесса и диспансерную группу учета.

9. Ошибки, допущенные инфекционистом.

10. Ваш прогноз.

Эталон ответа к задаче № 45.

1. Речь идет о заболевании органов дыхания, вероятнее всего туберкулезной этиологии.

2. После ревакцинации БЦЖ в 7 лет у ребенка отмечался поствакцинальный характер аллергии до 10 лет. В 11 лет произошел вираж (свежее заражение). В 13 лет в результате заболевания с тяжелым течением появилась пассивная анергия, поэтому реакция Манту стала отрицательной.

3. Милиарный туберкулез, саркоидоз Бека, брюшной тиф, бактериальная пнев­мония.

4. Клинический диагноз: Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ(?).

5. При госпитализации было подозрение на туберкулез, поэтому сделан обзорный снимок грудной клетки. На десятый день в связи с ухудшением состояния и появления симптомов со стороны органов дыхания инфек­ционист должен провести обязательный диагностический минимум на туберкулез, консультацию фтизиатра.

6. Ребенка перевести в детскую туберкулезную больницу (ДТБ).

7. Назначается противотуберкулезная химиотерапия из 4 препаратов: изониазида, стрептомицина, рифампицина, этамбутола. Изониазид следует вво­дить внутривенно.

8. Туберкулезный процесс активный. Диспансерная группа учета 1А.

9. По условиям задачи не видно, что инфекционистом сознательно выполняет­ся диагностический минимум и ребенок переведен в ДТБ.

10. Прогноз благоприятный при своевременной постановке диагноза и начатом противотуберкулезном лечении.