Задача № 26

На прием к участковому врачу-педиатру обратилась мама с ребенком 7 лет с жалобами на ухудшение аппетита у ребенка, плаксивость, повышенную утомляемость и раздражительность, рассеянность на уроках в школе, периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, астенического телосложения, умеренного питания. Из периферических лимфоузлов пальпируются подчелюстные, переднешейные, заднешейные, надключичные, паховые – диаметром до 1 см, безболезненные, подвижные, мягкоэластичные. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, влажные.

При осмотре полости рта: зев умеренно гиперемирован, разрыхлен, отмечается гипертрофия миндалин 2 степени, налетов нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД-17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС-84 удара в минуту, АД-110/70 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное.

Анамнез жизни. Ребенок от 5 беременности, 2 родов (3 беременности – мед.аборты).

Искусственное вскармливание с 3-х месяцев.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, частые ОРВИ, тонзиллит. Семья состоит из 3-х человек – мать, старший брат. Проживают в общежитии. Социально-бытовые условия неудовлетворительные. Общежитие блочного типа, в соседней комнате по блоку проживает одинокий неработающий мужчина, часто употребляющий спиртные напитки.

На обзорной рентгенограмме легочные поля воздушны, без очаговых и инфильтративных теней. Корни структурны, не расширены.

В 1994году – БЦЖ в роддоме (рубчик 3мм).

1995г. – 1 год – 4 мм

1996г. – 2 года – 6 мм

1997г. – 3 года – 7 мм

1998г. – 4 года – 7 мм

1999г. – 5 лет – 6 мм

2000г. – 6 лет – 6 мм

2001г. – 7 лет – 14 мм

Вопросы.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какова должна быть дальнейшая тактика участкового педиатра?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Оцените рубчик после БЦЖ.

5. Проанализируйте туберкулиновый ряд.

6. Показана ли ревакцинация данному ребенку?

7. Назовите противопоказания к ревакцинации.

8. Назовите декретированные сроки для проведения ревакцинации БЦЖ

9. Объясните понятие « вираж туберкулиновой чувствительности».

10. На основании каких объективных данных ставится данный клинический диагноз?

Эталоны ответов 26.

1. Ранняя туберкулезная интоксикация

2. Оценить туберкулиновый ряд, уточнить эпиданамнез, общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на я/глист и затем направить ребенка на консультацию к фтизиатру.

3. Хронический тонзиллит, энтеробиоз, глистная инвазия, гипертиреоз, детские инфекции, ревматизм и др.

4. Рубчик 2-4 мм – слабоэффективная вакцинация, значит у данного ребенка вакцинация слабоэффективная.

5. В течение 7 лет тубпробы положительные, до 6 лет туберкулиновые пробы нормергические. В 7 лет – вираж туберкулиновой пробы (нарастание чувствительности на 8 мм).

6. Ревакцинация данному ребенку противопоказана.

7. Противопоказания к ревакцинации БЦЖ:

5. инфицированные туберкулезом или туберкулез в анамнезе;

5. «+» или сомнительная реакция Манту с 2ТЕ ППД-Л;

5. осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ или БЦЖ-М;

5. острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), хронические в стадии обострения или декомпенсации;

5. аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обострения;

5. злокачественные болезни крови и новообразования;

5. иммунодефицитные состояния;

5. лечение иммунодепрессантами;

5. беременость (все сроки).

8. Первая ревакцинация в 7 лет, вторая ревакцинация в 14 лет.

9. Вираж – изменение чувствительности к туберкулину, которая свидетельствует о недавнем, свежем инфицировании организма МБТ и проявляется переходом ранее (-) пробы в (+) или нарастание туберкулиновой чувствительности на 6мм и более в течение года, при условии, что в предыдущем году не проводилась вакцинация и ревакцинация БЦЖ.

10. Диагноз ранней туберкулезной интоксикации (РТИ) ставится на основании виража реакции Манту и наличия симптомов интоксикации.