«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Эталон ответа к задаче № 101.

1. Ответ – синдром скопления жидкости в плевральной полости

2.

Метапневмонический гнойный плеврит, эмпиема плевры

Симптомы его возникают на фоне стихания признаков пневмонии. Появляются или возобновляются боли в грудной клетке, вновь до высоких цифр повышается температура и нередко становится гектической, сопровождается ознобами и проливными потами. Физикально определяются все основные признаки нарастающего плеврального выпота. В крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, иногда анемия, ускорение СОЭ. Рентгенологически выявляется гомогенное затенение с горизонтальным уровнем. Плевральная жидкость гнойного характера. Часто возникают осумкованные плевриты.

Необхо­димо дифференцировать истинное инфицирование плевральной полости (эмпиему плевры) от воспалительной реакции на инфекцию в легких (парапневмонический выпот). Эмпиемой плевры называют плевральный выпот, в котором при окраске по Граму обнаруживают бактерии или который имеет характер гноя (высокое содержание нейтрофилов, низкий рН).

Эмпиема плевры часто представляет собой осложненную смешанную ин­фекцию, развивающуюся на фоне основного заболевания.

Туберкулез

Среди инфекционных плевритов наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику между туберкулезным, пневмоническим и грибковым поражением плевры. Туберкулезный плеврит редко встречается как единственное проявление туберкулеза. Чаще он сочетается с диссеминированным, очаговым, инфильтративным туберкулезом легких, бронхоаденитом или первичным комплексом. Туберкулезный плеврит может быть первым проявлением первичного туберкулеза. О туберкулезной этиологии плеврита следует думать у каждого больного с серозным выпотом.

Заболевание может начинаться остро, выражены лихорадка и интоксикация, но нередко, примерно у трети больных, начало незаметное, постепенное, количество экссудата обычно значительное.

Ориентировочно дифференциально-диагностические критерии туберкулезного плеврита следующие:

1) одностороннее поражение; 2) высокое содержание лимфоцитов в плевральной жидкости; 3) положительная реакция Манту, 4) выявление возбудителя

Особое место среди плевритов туберкулезной природы занимает эмпиема плевры, развивающаяся при блокаде естественных механизмов резорбции экссудата. При всех вариантах туберкулезного плеврита большое значение имеет обнаружение микобактерий, их антигенов или антител к ним в экссудате, обнаружение внеплевральных форм туберкулеза, получение специфических результатов биопсии плевры.

Абсцесс, гангрена легких

Гнойный плеврит – эмпиема плевры развивается вследствие прорыва гнойника в плевральную полость. Образуется пиопневмоторакс. Это отягощает и без того тяжелое состояние больного нагноительным заболеванием легких, нарастает дыхательная недостаточность. Рентгенологически определяется гомогенное затенение с горизонтальным уровнем, над которым видно просветление и участок спавшегося легкого. При пункции плевральной полости извлекается гнойное содержимое. Если гнойный экссудат имеет неприятный зловонный запах, речь идет о гангрене легких.

Опухоль легкого

Для периферического рака характерно незамет­ное начало, без повышения температуры, кашля и одышки, физикальные изменения в легких скуд­ные или отсутствуют. В общем анализе крови оп­ределяется лишь умеренное увеличение СОЭ при отсутствии других изменений. Основные диффе­ренциально-диагностические отличия от воспали­тельных инфильтратов округлой формы определя­ются при рентгенологическом исследовании. В отличие от периферического рака при очаговой пневмонии обычно определяется затемнение не­правильной формы. При периферическом раке чаще определяется негомо­генное затемнение с более четкими ровными или волнистыми контурами, на наружной поверхности которых могут быть выявлены короткие линейные тени, уходящие в окружающую легочную ткань («усики»). Менее резкие наружные контуры опу­холи имеются в фазе инфильтрирующего роста и, особенно при осложнении основного заболевания перифокальной пневмонией. В таких случаях при проведении антимикробной терапии прослежива­ется уменьшение размеров затемнения, однако округлая тень на рентгенограмме сохраняется. Пе­риферический рак легкого склонен к распаду с образованием в опухоли полости. При этом в от­личие от абсцедирующей пневмонии эта полость обычно расположена эксцентрично и не содержит жидкости.

Для диагностики используется бронхоскопия с аспирацией содержимого приводящего бронха и последующим его цитологическим исследова­нием.

3. Ответ – Пневмония, гнойный плеврит.

4. УЗИ плевральных полостей: слева жидкость, взвесь.

Рентгенография легких после эвакуации жидкости

ЭКГ – возможна повышенная нагрузка на правые отделы.

5. Внебольничная пневмония тяжелого течения с локализацией в нижней доле левого легкого, этап инфекционной агрессии. Эмпиема плевры. ДН 3 ст.

6. В процессе лечения больного необходим контроль за АД, ЦВД, почасовым диурезом, уровнем креатинина, мочевины, КОС, печеночными пробами, РаО₂, РаСО₂.

Госпитализация в ОРИТ, режим антибактериальной терапии – внутривенный.

Режим – строгий постельный режим, с приподнятыми ногами, компенсирующий ослабленную сократительную способность гладкой мускулатуры и улучшающий венозный возврат крови к правым отделам сердца, диета №13.

Антибактериальная терапия:

• Амоксициллин /клавуланат в/в (Амоксиклав в/в — по 1,2 г каждые 8 ч) или

• Ампициллин / сульбактам в/в (Уназин парентерально 6,0 г/сут) или

• Цефоперазон /сульбактам в/в (Сульперазон в/в по 4 г/сут. с интервалом в 12 ч)

Инфузионная терапия – изотонические кристаллоиды (натрия хлорид)

Человеческий иммуноглобулин до 6 доз в сут.

Оксигенотерапия.

7. ИТШ, пневмоторакс

8. Эмпиема плевры требует такого же лечения, как и любая другая инфекция закрытых областей, а именно — дренирования.

Были установлены критерии, позволяющие предсказать исход парапневмонического выпота и определить показания к дренированию плевральной полости. Если рН плевральной жидкости выше 7,20, то имеется неосложненный парапневмонический выпот, который разрешится без дренирования. Если рН плевральной жидкости ниже 7,10, то показано дренирование плевральной полости. При парапневмонических выпотах с промежуточными показателями рН необхо­димо постоянно наблюдать за больным и проводить диагностические плев­ральные пункции до тех пор, пока клиническая картина не прояснится. Традиционное лечение эмпиемы включает введение дренажа большого диа­метра в плевральную полость. Вместе с тем, в последнее время разработаны и другие методы лечения — дренирование с помощью торакоскопа под видеоконтролем; при необходимости через торакоскоп также проводят хирургическую санацию и декортикацию легких. Альтернативным мето­дом является установка катетера малого диаметра под контролем компью­терной томографии; через катетер вводят стрептокиназу или урокиназу, разрушая перемычки между осумкованными скоплениями жидкости и обес­печивая эффективное дренирование.

9. Экспертиза. Продолжительность лечения на больничном листе при тяжелой пневмонии – 24-28 дней.

10. Профилактика

Первичная: заключается в общих санитарно-гигиенических мероприятиях и мерах личной профилактики пневмоний: рациональный образ жизни, полноценное питание, ограничение употребления алкоголя, прекращение курения, зака­ливание организма, лечение очагов инфекции, вакцинация против гриппа, правильное лечение ОРВИ.

Вторичная профилактика заключается в применении мер в фазе ремиссии, ​направленных на предупреждение рецидива болезни.

Третичная профилактика (реабилитация, восстановление здоровья) — комплекс психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности, утраченных функций с целью возможно более полного восстановления социального и профессионального статуса.