Вопросы к задаче № 100

1. Основной клинический синдром

2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому (3-5 заболеваний с обоснованием каждого – т.е. назвать общие и отличительные симптомы)

3. Предварительный диагноз, обоснование

4. Дополнительные исследования для уточнения диагноза и возможные изменения характерные для данного заболевания

5. Сформулировать окончательный диагноз с использованием современных классификаций

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения.

8. Показания к хирургическому лечению и другие методы лечения высоких технологий

9. Прогноз и трудовая экспертиза

10. Профилактика

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Эталон ответа к задаче № 100.

1. Ответ – хроническая дыхательная недостаточность по обструктивному типу

2.

Первичная эмфизема легких возникает в более раннем возрасте, существует наследственная предрасположенность. Поражаются определенные профессиональные группы. Заболевание начинается с одышки. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т.к. достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Легочная гипертензия умеренно выражена. Легочное сердце длительное время компенсировано.

Наиболее распространенными симпто­мами бронхиальной астмы тяжелого течения являются эпизодические приступы удушья, одышки, по­явление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также ка­шель. Однако сами по себе эти симптомы еще не являются диагнозом. Важ­ный клинический маркер бронхиальной астмы – уменьшение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспали­тельных препаратов. При оценке и сборе анамнеза значение придается сле­дующим фактам: повторные обострения, чаще всего, провоцируемые аллер­генами или неспецифическими стимулами – холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирус­ной инфекцией, эозинофилия, рост IgE, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

ХОБЛ характеризуется медленным, постепенным началом, развитие и прогрессирование болезни происходит в условиях действия факторов риска. Первым признаком ХОБЛ является кашель, остальные признаки присоединяются позднее по мере прогрессирования болезни. Диагностика ХОБЛ осуществляется при суммировании следующих данных – наличия факторов риска, клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка, нарушения бронхиальной проходимости при исследовании ФВД (снижение ОФВ₁), ОФВ₁/ФЖЕЛ менее 0,7. Важным компонентом диагностики является указание на прогрессирование болезни.

После установления наличия ХОБЛ и его типа определяют фазу течения процесса: обострения или ремиссии. Критериями обострения могут служить усиление одышки, увеличение количества или появление гнойной мокроты, а также признаки инфекционной агрессии (палочкоядерный сдвиг формулы крови) или признаки мезенхимального воспаления (повышенное содержание сиаловых кислот, a-глобулинов, серомукоида, гликопротеина.)

3. Ответ - ХОБЛ

4. Клинический анализ мокроты (гнойность)

Бактериологический анализ мокроты (возбудитель)

ЭХОКГ – норма или гипертрофия стенки правого желудочка

Спирометрия (с бронходилататорами)

Компьютерная томография легких

Газы крови – снижение РаО₂<55 мм рт.ст. и гиперкапния (свыше 50 мм рт.ст.) - гиперкапническая ДН

5. ХОБЛ, тяжелого течения (3 ст.), преимущественно эмфизематозного типа, фаза обострения. ДН 2 ст.

6. Госпитализация в пульмонологическое отделение. Режим – палатный, диета №15.

Медикаментозная терапия:

6.1. Бронходилататоры

Назначают ингаляции бронходилататоров корот­кого действия по необходимости: симпатомиметиков (селективных ₂-агонистов адренергических рецепторов), антихолинергиков (АХЭ) в виде дозированно­го аэрозоля (MDI – metered dose inhaler – дозированный ингалятор) - регулярно. Наиболее широко атровент используется в дозированных аэрозолях, содержащих 20 мкг ипратропиума бромида в одной ингаляционной дозе. Рекомендуемая доза: 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. Бронхолитическое действие ингаляционных АХЭ препаратов развивается медленно, достигая максимума через 30-60 мин, и продолжается в течение 5-8 ч. Необходимо учитывать фармакокинетические характеристики ИБ, т.к. медленное наступление бронходилатационного эффекта в ряде случаев может расцениваться больными, как отсутствие действия.

Предпочтительнее тиотропиум бромид (спирива) – 1 инг. в сутки через порошковый ингалятор

6.2. Противовоспалительная терапия. ГКС в дозе 30 мг преднизолона перорально в те­чение 10 дней или ингаляции будесонида 0,2 мг по 2 ингаляции 2 раза в сутки через небулайзер.

6.3. Мобилизация и удаление бронхиального секрета

Лазолван - возможно в форме сиропа 30 мг/5 мл: 10 мл (2 чайные ложки) 2 раза/сут

Продолжительность лечения - 14 дней. Через 14 дней дозы могут быть уменьшены.

6.4. Антибактериальная терапия

Аминопенициллины (амоксициллин 0,5 г 3 раза внутрь) или

Макролиды (азитромицин 0,5 г в сутки в 1-й день, затем 0,25 г в сутки в течение 5 дней, кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки внутрь) или

Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат 625 мг каждые 8 ч внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г 4 раза в сутки) или

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки).

6.5. Оксигенотерапия. Оксигенотерапия жизненно необходима больным ХОБЛ с наличием дыхательной недостаточности. Показанием к оксигенотерапии является снижение РаО2<55 мм рт.ст. и гиперкапния свыше 50 мм рт.ст. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки и во время сна) малопоточной (2-5 л в мин.) кислородотерапии на дому, что значительно удлиняет жизнь и улучшает ее качество у больных. Для постоянной подачи кислорода используют концентраторы кислорода или контейнеры со сжатым или жидким кислородом. Концентраторы кислорода представляют собой стационарные приборы (могут быть установлены в домашних условиях), которые отделяют кислород от воздуха с помощью молекулярного «сита».

6.6. Физиолечение – соллюкс, ультразвук, индуктотермия, диатермия, УВЧ, электрофорез и др. В/в ультрафиолетовое обучение крови. Лазерное облучение. ЛФК (в том числе тренировка дыхательной мускулатуры). Массаж грудной клетки. Наружная перкуссия и вибрационный массаж грудной клетки.

7. Пневмоторакс, кровохарканье

8. При развитии тяжелой ДН и прогрессировании эмфиземы – хирургическое удаление воздушных булл.

9. Экспертиза. Продолжительность пребывания на больничном листе при обо­стрении у больных 24 дня. Показания для направления на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК):

• прогрессирование дыхательной недостаточности

• декомпенсация легочного сердца

• снижение ОФВ₁ < 1,5 л или < 30% от должной величины в те­чение года

10. Первичная профилактика в амбулаторных условиях за­ключается в пропаганде вреда курения, в т.ч. пассивного курения, среди семьи пациента, а также антиалкогольной пропаганде, профилактике вирусной инфекции. Отмечается важность профес­сиональной ориентации среди членов семьи.

Вторичная профилактика заключается в снижении тем­пов прогрессирования заболевания, уменьшению частоты и про­должительности обострений, повышению толерантности к физи­ческой нагрузке и улучшение качества жизни. Врач опре­деляет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного.

В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем, третичная профилактика включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процеду­ры, санаторно-курортное лечение (климатические курорты).

Профилактика, раннее выявление и своевременное лечение обострений могут замедлить клиническое прогрессирование заболевания, уменьшая его влияние на качество жизни и минимизируя риск госпитализации.

ГОУ ВПО